Psoriasis

Psoriasis is een chronische huidaandoening die wordt gekenmerkt door (matig) scherp begrensde roodheid en schilfering (erythematosquameus). Hierbij kunnen in zo’n 10% van de gevallen ook nagelafwijkingen of artritis optreden. Psoriasis kan worden ingedeeld op zowel morfologie als topografie (tabel 1). Psoriasis vulgaris (plaque psoriasis) is de meest voorkomende vorm waarbij er kenmerken zijn zoals rode plaques.

Morfologische variant Topografische variant
Psoriasi guttata = druppelvormige psoriasis, papels Psoriasis vulgaris = ‘’gewone’’ vulgaris,
Psoriasis nummulairs = muntgrootte Psoriasis unguium = nagels
Plaquepsoriasis = plaque > 1 cm Psoriasis inversa = lichaamsplooien
Psoriasis pustulosa = pustuleuze psoriasis Psoriasis capitis = hoofd
Psoriasis palmoplantaris = handpalmen en voetzolen

Tabel 1: de morfologische en topografische variant bekend bij psoriasis.


Epidemiologie

Psoriasis komt bij 2 – 4% van de Nederlandse bevolking voor, waarbij het op iedere leeftijd kan ontstaan met pieken tussen de 15 – 20 en 55 – 60 jaar. Er spelen ook erfelijke factoren een rol waarbij met een aangedane ouder er een risico ontstaat van 10%. Indien beide ouders psoriasis hebben stijgt de kans tot 50%.

Etiologie
Bij psoriasis is er onder andere sprake van een ontstekingsreactie en een verhoogde celdeling.  Verder is er sprake van een T-cel reactie die kan worden uitgelokt door exogene en endogene stimuli, zoals door trauma of infectie. Dit kan zowel de ziekte uitlokken als in stand houden. Hierop volgt inflammatie die wordt gekarakteriseerd door proliferatie van keratinocyten, acanthose (verbreding epidermis), parakeratose (verdikking van de bovenste laag van de epidermis waarbij de pyknostische kernen van de keratinocyten in het stratum corneum aanwezig blijven). Deze proliferatie wordt waarschijnlijk geactiveerd door diverse cytokines zoals IL-17, IL-22 en IL-23. De IL-23 stimuleert de Th17 cellen om onder andere IL-22 te produceren. Dit IL-22 zorgt voor de hyperproliferatie van de keratinocyten, waardoor de typerende schilfering ontstaat.

 

Anamnese
Bij de anamnese kunnen diverse aspecten worden uitgevraagd: 

  • Psoriasis plekken
    • Uitgebreidheid en locatie van huid- en nagelafwijkingen 
    • Beloop 
  • Invloed van zonlicht, eventuele traumata, medicijngebruik 
    • Zonlicht kan psoriasis verminderen, vooral UVB 
    • Medicijngebruik kan psoriasis uitlokken of onderhouden (e.g. betablokkers, lithium, RAS-remmers) 
    • Traumata kan psoriasis uitlokken of onderhouden. Hierbij geldt het Köbner fenomeen, namelijk dat een huidziekte ontstaat of zich uitbreidt naar plaatsen waar de huid een trauma heeft ondergaan (e.g. kras) (figuur 1). Dit wordt echter ook gezien bij onder andere lichen planus. 
  • Bijkomende verschijnselen
    • Jeuk treedt vooral op bij het ontstaan van de plekken
    • Branderigheid
    • Gewrichtsklachten
  • Voorgeschiedenis
    • Patiënten kunnen bekend zijn met andere allergieën en astma
  • Familie anamnese 
    • Indien beide ouders zijn aangedaan is er een risico van 50% 
    • Als één van de ouders is aangedaan dan is er een risico van 10%
  • Huidige behandeling en effect
  • Gevolgen op andere vlakken, zoals sociaal en psychologisch.


Figuur 1: het Kobner fenomeen; hierbij ontstaat er psoriasis rondom een litteken of trauma

Bron: Edubox.nl. 2021. UMCG Versatest Leerportaal. [online] Available at: <https://edubox.nl/Instructie2016Html5.aspx#section= leereenheid&itemnr=9&itemid=&leereenheidid=2211> [Accessed 3 January 2021].

Differentiaal diagnose (figuur 2)

  • Cutane discoïde lupus erythematosus (CDLE) - A
    Dit is een lokale vorm van Lupus Erythematodes wat wordt getypeerd door erythematosquameuze laesies op de aan zonlicht blootgestelde huid. Hierbij blijft na genezing van de plek vaak een litteken over. 
  • Pityriasis rosea - B
    Dit is een acuut verlopende, spontaan genezende erythematosquameuze dermatose. Hierbij ontstaat een Herald patch (plaque mère), een solitaire ovaal tot ronde 2-5 cm grote laesie die helderrood is en bedekt met schilfers. Deze Herald patches komen voor op de romp, dij of bovenarmen. 
  • Cutane T-cel lymfomen (CTCL) (variant Mycosis Fungoides) - C
    Dit is een huidlymfoom dat diverse stadia doorloopt, namelijk eczemateus, plaques en tumor stadium. CTCL is echter best zeldzaam aangezien cutane lymfomen een incidentie hebben van 1 per 100.000 per jaar. 75 – 80% hiervan is een cutane T-cel lymfoom.
  • Eczeem (nummulair eczeem) - D
    Dit is een variant waarbij ronde/ovale muntgrote erythematosquameuze jeukende laesies ontstaan die minder scherp begrensd zijn. Vaak bij ouderen met een droge huid.


Figuur 2: differentiaal diagnose in erythematosquameuze  psoriasis

A. Cutane discoïde lupus erythematosus (CDLE). Plaques met lichte schilfering waarbij ook hyperpigmentatie, atrofie en littekens kunnen ontstaan.
B. Pityriasis rosea. Begint meestal met een rode vlek (Herald Patch).
C. Cutane T-cel lymfomen (CTCL). Stadium plaques met rode tot roodbruine plaques.
D. Nummulair eczeem. Ronde of ovale rode schilferende eczeemplekken.

Bron: Edubox.nl. 2021. UMCG Versatest Leerportaal. [online] Available at: <https://edubox.nl/Instructie2016Html5.aspx#section= leereenheid&itemnr=9&itemid=&leereenheidid=2211> [Accessed 3 January 2021].


Lichamelijk onderzoek en het klinische beeld 
Klinische beeld
Bij psoriasis zijn er rode, meestal symmetrische scherp begrensde plaques met schilfers. De plaques hebben een voorkeurslocatie op de strekzijde van de ellenbogen en knieën, op de behaarde hoofdhuid en stuit.

Figuur 3: voorbeeldplaques. Hierbij zijn rode plaques op diverse locaties zichtbaar waarbij vaker ook een duidelijke witte schilfering zichtbaar is. De plaques zijn vaak symmetrisch over het lichaam verdeeld,  bijvoorbeeld op beide benen. De voorkeurslocaties van de plaques zijn vaak de strekzijde van de ellenbogen, de behaarde hoofdhuid en de stuiver.

Bron: Edubox.nl. 2021. UMCG Versatest Leerportaal. [online] Available at: <https://edubox.nl/Instructie2016Html5.aspx#section= leereenheid&itemnr=9&itemid=&leereenheidid=2211> [Accessed 3 January 2021].


Lichamelijk onderzoek

  • Controle van de behaarde hoofdhuid 
  • Controle van de nagels 
    • Putjes in de nagel 
    • Olievlekfenomeen (figuur 4)
      • Een bruine verkleuring van de nagel ontstaat, vaak met een vloeiende overgang naar lichtere tinten.
  • Kaarsvetfenomeen (figuur 5
    • Het fenomeen dat er een witte schilfering ontstaat op een papel of plaque als je hier overheen schraapt, bijvoorbeeld met een houten spatel of met de houten achterkant van een wattenstaaf. 
  • Teken van Auspitz  
    • Puntvormige bloedingen bij verder krabben aan de laesie. Dit wordt veroorzaakt doordat de epidermis boven de dermale papillen zeer dun is en de capillairen hooggelegen zijn.

Figuur 4: olievlekfenomeen

Figuur 5: kaarsvetfenomeen

Bron: Edubox.nl. 2021. UMCG Versatest Leerportaal. [online] Available at: <https://edubox.nl/Instructie2016Html5.aspx#section= leereenheid&itemnr=9&itemid=&leereenheidid=2211> [Accessed 3 January 2021].


Tijdens het lichamelijk onderzoek kan de Psoriasis Area Severity Index (PASI) worden berekend. Deze score wordt gebruikt om de uitgebreidheid van de afwijkingen te beoordelen (figuur 6). De te beoordelen aspecten zijn: 

  • Erytheem (roodheid) 
  • Induratie (dikte) 
  • Squama (schilfering)

Tot slot is de typische PROVOKE die bij psoriasis vulgaris past als volgt: 

  • Plaats = strekzijde van knieën en ellenbogen, stuit, behaarde hoofdhuid 
  • Rangschikking = gegroepeerd 
  • Omvang = solitair of enkele, variërend van 1 mm tot > 20 cm, regionaal 
  • Vorm = rond of ovaal, door aaneengroeien van plaques polycyclisch 
  • Omtrek = (matig) scherpe begrenzing 
  • Kleur = zilverwit, erythemateus 
  • Efflorescentie = erythematosquameuze papels en plaques

Figuur 6: Psoriasis Area Severity Index (PASI)

Bron: Govind, Banoth & Mounika, Chapala & Reddy, Jowndla & Garnepudi, Kameswari & Reddy, Narsimha & Chavva, Bala Sneha. (2018). ASSESSMENT OF QUALITY OF LIFE AND EFFECTIVENESS OF DIFFERENT THERAPIES IN THE MANAGEMENT OF PSORIASIS AT TERTIARY CARE HOSPITAL IN HYDERABAD. World Journal of Pharmaceutical Research. 7. 10.20959/wjpr201811-12505. 


Aanvullend onderzoek 
Een biopt wordt niet verricht als aanvullend onderzoek als de anamnese en het lichamelijk onderzoek duidelijk zijn, omdat de beschadiging van de huid door deze verrichting de psoriasis kan verergeren. Mocht het onderscheid met bijvoorbeeld psoriasis of eczeem of schimmelinfectie niet gemaakt kunnen worden, dan wordt dit alsnog verricht.


Behandeling 
Niet-medicamenteuze behandeling
Na de diagnose psoriasis wordt er uitleg/voorlichting gegeven over de aspecten van de aandoening zoals uitlokkende factoren en het chronische bestaan. Het advies wordt gegeven om uitlokkende factoren zoals bepaalde medicatie, huidbeschadiging, huidverbranding en te heet/te lang douchen te vermijden. Zonlicht kan de klachten verminderen maar blijf niet te lang direct in de zon liggen. 

Medicamenteuze behandeling
Hierbij is het doel symptomatisch waarbij er aanzienlijke verbetering of verdwijnen van de huidafwijkingen wordt nagestreefd.

  • Lokale therapie 
  1. Geef altijd een indifferent middel zoals cetomacrogolzalf FNA, lanettezalf FNA, vaselinecetomacrogolcrème FNA of koelzalf FNA.  
    • Het doel hiervan is de huid hydrateren en schilfering, droogheid, jeuk en irritatie verminderen. 
    • Behandel minimaal 2 dd voor langere tijd, ook indien de klachten verdwenen zijn. 
  2. Het indifferente middel kan zo nodig gecombineerd worden met een klasse III corticosteroïd zoals betamethason, desoximetason of fluticason. 
    • 1 dd gedurende 4 weken. Indien er voldoende resultaat is behaald dan intermitterend behandelen (e.g. 3 dagen wel, 3 dagen niet). 
  3. Bij onvoldoende effect wordt een vitamine D-analoog zoals calcipotriol toegevoegd of een combinatiepreparaat zoals calcipotriol/betamethason gekozen. 
    • 1 dd gedurende 4 weken. Indien er voldoende resultaat is behaald dan intermitterend behandelen (e.g. 3 dagen wel, 3 dagen niet). 
  4. Bij onvoldoende effect wordt er overgeschakeld naar een lokaal klasse IV corticosteroïd zoals clobetasol (dermovate). 
    • 1 dd gedurende 4 weken. Indien er voldoende resultaat is behaald dan intermitterend behandelen (e.g. 3 dagen wel, 3 dagen niet). 
  • Lichttherapie
    • Indien lokale therapie onvoldoende effect heeft of te veel bijwerkingen geeft kan worden overgeschakeld naar lichttherapie in de vorm van UVB TL-01 of PUVA. 
  • Systemische therapie 
    • Indien lichttherapie onvoldoende effect heeft kan worden overgeschakeld naar systemische therapie. 
    • Conventionele systemische therapie  
    • Volgorde van voorkeur op grond van werking en bijwerking = methotrexaat, ciclosporine, neotigason, fumaarzuur, prednison. 
    • Biologicals 
    • Indien conventionele middelen niet werken of teveel bijwerkingen hebben en de patiënt een plaque type psoriasis heeft van voldoende ernst, namelijk een PASI score van 10 of meer. 
    • Anti-TNF-α = bijvoorbeeld Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira), Infliximab (Remicade). 
    • Anti-IL 12 en anti-IL 23 = bijvoorbeeld Ustekinumab (Stelara) 
    • Anti-IL 17A = bijvoorbeeld Secukinumab (Cosentyx), Ixekizumab (Taltz) 
    • Anti-Il 23 = bijvoorbeeld Risankizumab (Skyrizi)

 

Prognose 
Psoriasis is een chronische huidziekte waarbij de klachten onderdrukt kunnen worden met behandeling maar het niet volledig te genezen is. Vaak wisselen rustige en onrustige periodes elkaar af.

 

Bronnenlijst

  1. NHG-standaard. Psoriasis. Geraadpleegd van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/psoriasis#volledige-tekst-inleiding 
  2. Pieters, B, Hoefnagel-Meuwissen, M. 9. Psoriasis. In Zakboek ziektebeelden Dermatologie 2009 (pp. 89-103). Bohn Stafleu van Loghum, Houten.
  3. Compendium Geneeskunde 2.0. ‘’Deel 3, de essentie van 6 jaar geneeskunde’’ 
  4. Rendon A, Schäkel K. Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int J Mol Sci [Internet]. 2019 Mar 23. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6471628/ 
  5. Kang, S., Amagai, M., Bruckner, A., Enk, A., Margolis, D., McMichael, A., & Orringer, J. Fitzpatrick's dermatology 9th edition. 2019. 
  6.  Huidziekten.nl Psoriasis Vulgaris. 2019. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/Psoriasis.htm 
  7. Huidziekten.nl Kaarsvetfenomeen. 2016. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ktxt/kaarsvet-fenomeen.htm
  8. Huidziekten.nl Olievetfenomeen. 2015. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/otxt/olievlekfenomeen.htm 
  9. Huidziekten.nl Chronische Discoïde LE (CDLE). 2012. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ctxt/CDLE-chronische-discoide-LE.htm 
  10. Huidziekten.nl Pityriasis Rosea. 2014. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/PityriasisRosea.htm 
  11. Huidziekten.nl Lymphoma cutis / primair cutane lymfomen. 2016. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ltxt/lymphoma-cutis-cutaan-T-cel-lymfoom.htm 
  12. Huidziekten.nl Eczema nummulare. 2014. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/etxt/EczemaNummulare.htm 
  13. Pasi.corti.li. Psoriasis Area Severity Index (PASI) Calculator. Z.d. Geraadpleegd van: http://pasi.corti.li/ 
  14. Farmacotherapeutisch kompas. Psoriasis. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/psoriasis 
  15. Smith CH, Anstey AV, Barker JN, Burden AD, Chalmers RJ, Chandler DA, Finlay AY, Griffiths CE, Jackson K, McHugh NJ, McKenna KE. British Association of Dermatologists’ guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009. British Journal of Dermatology. 2009 Nov;161(5):987-1019.