Erysipelas

Epidemiologie
Incidentie is ongeveer 5-6 per 1000 patiënten per jaar.

Etiologie
Erysipelas (figuur 1) is een acute bacteriële ontsteking van de dermis en het bovenste deel van het subcutane weefsel en kan zich in de diepte uitbreiden. Vaak behoudt het zich als een oppervlakkige ontsteking. Erysipelas wordt meestal veroorzaakt wordt door gram positieve Streptococcus pyogenes. In heel zeldzame gevallen wordt het veroorzaakt door de Staphylococcus aureus. Een erysipelas komt het vaakst voor op het onderbeen. De porte d’entree is vaak via een huiddefect, bijvoorbeeld via een bacteriële infectie tussen de tenen of via ulceraties. De infectiehaard is vaak klein en daarom moeilijk te vinden. De microbe verspreidt zich vervolgens vanuit de porte d’entree via de lymfevaten. Tevens treden vasodilatatie en oedeemvorming op. Verspreiding van de microbe via het bloed komt zelden voor.
Erysipelas gaat vaak gepaard met algehele malaise. Dit treedt vaak al binnen enkele uren op. Lokale verschijnselen zijn vergelijkbaar met de roodheid, zwelling, warmte en drukpijn die bij cellulitis gezien worden (tabel 1). Daarnaast gaat erysipelas vaak gepaard met lymfangitis en lymfadenitis, wat resulteert in obstructie van de oppervlakkige lymfevaten. Dit uit zich klinisch als een ‘’peau d’orange’’ en een oedemateuze opgeworpen scherpe afgrensbaarheid van de dermale ontsteking. Soms ontstaan er slappe, vlakke met troebel vocht gevulde blaren (erysipelas bullosa). Na genezing ontstaat er plaatselijk schilfering. 

Pathogenese
Streptokokken hebben meerdere beschermende en virulentieactoren welke de klinische symptomen van erysipelas kunnen verklaren. M-proteïne is een virulentiefactor die geproduceerd wordt door de Steptococcus pyogenes, en zorgt ervoor dat de fagocytose vertraagd wordt en weefselinvasie vergemakkelijkt wordt. M-proteïne bindt aan factor H, waardoor het C3-covertase vernietigt en hierdoor opsonisatie door C3b voorkomt. Tevens zorgt M-proteïne en teichoïnezuren ervoor dat de celadhesie vergemakkelijkt wordt. De diffusie van enzymen en exotoxinen dragen in grote mate bij aan de lokale ontstekingsverschijnselen. 


Figuur 1: erysipelas op de onderbenen en billen.

Bron: Huidziekten.nl. Richtlijn cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten (2013). Opgehaald op 15-03-2021 via: https://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijn-erysipelas-2013.pdf

Erysipelas Cellulitis
Verwekker Streptococcus pyogenes Staphylococcus spp. en Streptococcus spp.
Locatie Superficieel: dermis en bovenste bindweefsellaag Diep: subcutaan weefsel
Beloop Acuut Geleidelijk
Karakteristieken Lokale pijn, roodheid, warm, zwelling, karakteristieke scherp afgrensbare plaques met opgeheven rand (p’eau d’orange) Lokale pijn, erytheem, zwelling, geen opgeheven rand, niet scherp afgrensbaar
Bijkomende klachten Malaise, koude rillingen, hoge koorts, hoofdpijn, braken, gewrichtspijn Malaise, koude rillingen, koorts. Minder systemische klachten dan bij erysipelas.

Tabel 1: een vergelijking tussen erysipelas en cellulitis.

 

Anamnese

  • Duur van de klachten 
    • Acuut begin
  • Koorts
  • Pijn
  • Misselijkheid, braken
  • Gewrichtspijn
  • Mogelijke port d ’entree specificeren: (schaaf)wonden, recente traumata, zwemmerseczeem
  • Eerder doorgemaakte erysipelas
  • Risicofactoren MRSA
  • Op indicatie: risicofactoren diep veneuze trombose

Differentiaal diagnose

  • Onderbeen: diep veneuze trombose
  • Cellulitis (lijkt klinisch veel op een erysipelas; onderscheid lastig te maken)
  • Erythema nodosum
  • Eczeem
  • Vasculitis
  • Insectenbeet
  • Necrotiserende fasciitis

 

Lichamelijk onderzoek

  • Algehele malaise, koorts, koude rillingen
  • Erytheem/roodheid, scherp afgrensbaar, verheven rand
  • Peau d’orange
  • Zwelling, oedeem, omvangsverschillen links/rechts
  • Warmte
  • Drukpijn
  • Let op aanwezigheid oedeem buiten laesie, ulceraties, donkere bullae of maculae, necrose, toxische shock (CAVE necrotiserende fasciitis)
  • Pulsaties van relevante arteriën 

 

Aanvullend onderzoek

  • Oriënterend labonderzoek op indicatie ter uitsluiting overige pathologie
  • Echografie indien DVT niet uitgesloten kan worden (e.g. erysipelas onderbeen)

 

Behandeling
Het micro-organisme dat erysipelas veroorzaakt, de Streptococcus pyogenes, is gevoelig voor smalsprectrumantibiotica zoals flucloxacilline en feneticilline. Indien er na twee dagen behandeling met penicilline geen verbetering van de klachten optreedt, is er mogelijk sprake van een bijgaande infectie met een Staphylococcus aureus. Deze bacterie vormt in 80% van de gevallen bètalactamase, en in dat geval verdient behandeling met flucloxacilline de voorkeur. Soms wordt ervoor gekozen om de laesie te zwachtelen met drukverband. Het is vaak zinvol om de laesie te markeren zodat het beloop van de infectie opgevolgd kan worden. 

 

Prognose
Recidieven van erysipelas komen regelmatig voor, vaak op dezelfde plaats als eerdere infecties. Complicaties die op kunnen treden zijn onder andere sepsis, toxic shock syndroom, abcesvorming, necrotiserende fascitis of acute glomerulonefritis.

 

Bronnenlijst

  1. Huidziekten.nl. Richtlijn cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten (2013). Opgehaald op 15-03-2021 via: https://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijn-erysipelas-2013.pdf

  2. Huisarts en Wetenschap. Erysipelas. (2012). Beschikbaar via: https://www.henw.org/artikelen/erysipelas

  3. Van der Meer, J., Stehouwer, CDA. (2005). Interne Geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum.

  4. Bonnetblanc, J. M., & Bédane, C. (2003). Erysipelas. American journal of clinical dermatology, 4(3), 157-163.

  5. Chanter N, Talbot NC, Newton JR, Hewson D, Verheyen K (June 2000). "Streptococcus equi with truncated M-proteins isolated from outwardly healthy horses". Microbiology. 146 (Pt 6): 1361–9. doi:10.1099/00221287-146-6-1361

  6. Farmacotherapeutisch Kompas. Flucloxacilline. (2020). Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/vergelijken/preparaatteksten?vergelijkTeksten=feneticilline,flucloxacilline