Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Home » Coschappen » Dermatologie » Anafylaxie

Anafylaxie

Anafylaxie is een systemische allergische reactie die gekenmerkt wordt door distributieve shock, gegeneraliseerd oedeem, en ademhalingsproblematiek. Bij gevoelige personen kan deze reactie al optreden na blootstelling aan kleine doses allergeen.

De incidentie ligt in Westerse landen op 4-50 reacties per 100.000 persoonsjaren. Vooral onder kinderen en adolescenten is de incidentie hoog, en is deze ook toegenomen in de afgelopen jaren. De levenslange prevalentie ligt tussen de 0.5 en 2%. 

Er is sprake van een IgE gemedieerde hypersensitieve reactie op allergenen zoals medicamenten, bloedproducten, insectenbeten, of voedseleiwitten. Systemische bootstelling aan allergeen, zoals bij ingenomen of in de bloedbaan geïnjecteerde middelen, zorgt voor systemische mestceldegranulatie, waarbij verschillende vasoactieve stoffen vrijkomen.

Deze stoffen, onder andere histamine, zorgen voor vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit van de vaatwand. Als gevolg hiervan treedt er veel vocht uit de vaten naar de extravasale ruimte, wat zichtbaar is als gegeneraliseerd oedeem. Het uitreden van vocht uit de bloedbaan zorgt voor een onvoldoende of inefficiënte doorbloeding van weefsels, ook wel shock genoemd.

Bij de onvoldoende doorbloeding kunnen orgaanfuncties uitvallen, wat zelfs kan leiden tot overlijden. Naast orgaanfalen kan ook respiratoire stress een overlijdensoorzaak zijn bij anafylaxie. De vrijgekomen stoffen uit de mestcellen zorgen, naast de effecten op de vaten, ook voor hevige contractie van de respiratoire bronchiolen. Daarnaast ontstaat er bij het uittreden van vocht uit de vaten fors laryngeaal oedeem. De combinatie van deze twee factoren zorgt voor een significante beperking van de ademhaling. 

 

Anamnese

Het is belangrijk om te weten hoe atopisch een patiënt is. Dit is de mate van neiging om een allergie, dan wel een anafylactische reactie te ontwikkelen.

  • Voorgeschiedenis van allergische reacties, psoriasis en eczeem
  • Familiegeschiedenis van allergische reacties, psoriasis en eczeem
  • Blootstelling aan mogelijk allergenen
  • Snelle ontwikkeling van de klachten
  • Systemische klachten

Klachten en symptomen ontstaan vaak in cutane, respiratoire, cardiovasculaire en gastro-intestinale systemen:

  • Dermatologisch/oculair: blozen, urticaria, angio-oedeem, pruritus, warmte en zwelling
  • Ademhaling: verstopte neus, rhinitis, rinorroe, niezen, beklemd gevoel in de keel, piepende ademhaling, kortademigheid, hoesten en heesheid
  • Cardiovasculair: duizeligheid, zwakte, syncope, pijn op de borst en hartkloppingen
  • Gastro-intestinaal: dysfagie, misselijkheid, braken, diarree, opgeblazen gevoel en krampen
  • Neurologisch: hoofdpijn, duizeligheid, wazig zien en insults (zeer zelden en vaak geassocieerd met hypotensie)
  • Overig: metaalsmaak en gevoel van naderend onheil

Bij een anafylactische shock is het uiteraard belangrijk om de ABCDE stabiel te hebben; ook tijdens de anamnese let je hierop!

Differentiaal diagnose

 

Lichamelijk onderzoek

Het is vooral belangrijk om een acute situatie, oftewel een shock, uit te sluiten dan wel te voorkomen. Hierbij let je dus op de ABCDE en het vermijden van angio-oedeem.

  • Tekenen van shock (figuur 1)
    • Angio-oedeem
    • Verwardheid
    • Verlaagd bewustzijn
    • Koude en klamme extremiteiten
    • Afgenomen urineproductie
    • Snelle ademfrequentie
    • Lage bloeddruk
    • Tachycardie (compensatoir bij lage bloeddruk)
  • Urticaria
  • Gegeneraliseerd erytheem
  • Gegeneraliseerd oedeem
  • Tekenen van respiratoire distress
    • Cyanose
    • Intrekkingen
    • Gebruik hulpademhalingsspieren
    • Verhoogde ademfrequentie
    • Wheezing
    • Verlengd experium
    • Verlaagde zuurstofsaturatie

Figuur 1: tekenen van een anafylactische shock, waarbij er onder andere angio-oedeem en urticaria ontstaat.

Bron: Gezondheid en Wetenschap., 2021. Anafylactische reactie (anafylaxie) · Gezondheid en wetenschap. [online] gezondheidenwetenschap.be. Available at: <https://www.gezondheidenwetenschap.be/richtlijnen/anafylaxie> [Accessed 27 March 2021].


Aanvullend onderzoek

De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Als er toch aanvullend onderzoek gedaan wordt, kan dit bijvoorbeeld zijn om de ernst van het zuurstoftekort in de weefsels in te schatten. De volgende afwijkingen kunnen daarbij gevonden worden: 

Laboratoriumonderzoek

  • Verhoogd lactaat
  • Verhoogd creatinine en ureum
  • Verhoogd ALAT/ASAT

Bloedgasanalyse

  • Lage pH (acidose)
  • Laag bicarbonaat
  • Afgenomen base excess

 

Behandeling

De eerste behandelstap (figuur 2) bij ernstige anafylaxie is toediening van 0,5 mg adrenaline intramusculair. Het is belangrijk dat dit zo snel mogelijk gegeven wordt, omdat de werkzaamheid vermindert bij een later toedieningsmoment. Mensen die bekend zijn met een risico op anafylactische reacties hebben soms adrenaline bij zich in de vorm van een adrenaline auto-injector (zoals Epipen), zodat dit snel toegediend kan worden. 

Na initiële toediening van adrenaline kan dan nog clemastine IM of IV en dexamethason IV gegeven worden. Daarna moet, bij geen verbetering van de klachten, symptomatisch gehandeld worden. Allereerst moet dan de luchtweg veiliggesteld worden door middel van bijvoorbeeld intubatie, omdat dit het meest dreigende overlijdensrisico vormt. Eventueel kan ook salbutamol gegeven worden bij ernstige bronchospasmen. Vervolgens is het belangrijk om de shock aan te pakken door vlot te gaan vullen met NaCl 0.9%. In zeer ernstige gevallen, die dan nog niet hebben gereageerd op behandeling, kan op de MC of IC nog adrenaline IV toegediend worden. 

Figuur 2: behandelplan bij anafylaxie.

Bron: Mekkes, J., 2021. Anafylactische Shock. [online] Huidziekten.nl. Available at: <https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/atxt/AnafylactischeShock.htm> [Accessed 27 March 2021].

Prognose

Onbehandeld zal een anafylactische reactie leiden tot het overlijden van de patiënt ten gevolge van orgaanfalen bij shock en respiratoir falen. Omdat het ziektebeeld en de behandeling met Epipen steeds bekender is geworden, zijn de sterftecijfers relatief gestabiliseerd. Dit neemt niet weg dat een anafylactische reactie levensbedreigend is.
Als er eenmaal een anafylactische reactie is opgetreden, is het belangrijk om de oorzaak te achterhalen. De patiënt zal levenslang risico lopen op anafylaxie bij blootstelling aan het allergeen, dus is het van belang om goede voorzorgsmaatregelen te nemen middels vermijding van het allergeen en het bij zich dragen van een Epipen. Hierbij is het vooral belangrijk patiënt, maar ook de omgeving te instrueren bij het gebruiken van een epipen (figuur 3).
Bij het gebruiken van een epipen begin je met het verwijderen van de beveiliging, namelijk de blauwe dop (stap 1). Vervolgens wordt de pen gepositioneerd. Hoewel de injectie intramusculair is, wordt het aangeraden om geen ander positie te gebruiken dan de buitenste 1/3e van de bovenbeen (stap 2). Dit kan zowel met als zonder kleding. De pen wordt vervolgens loodrecht ingebracht en 10 seconden op zijn plek gehouden (stap 3). De laatste stap is het verwijderen van de pen (stap 4). Hoewel dit erg makkelijk klinkt en is, vergeet men vaak een essentiële deel in stap 4: het masseren van de plek. Dit bevordert namelijk de verdeling van de epipen. Het is dan ook belangrijk om minimaal 10 seconden de locatie te masseren.


Figuur 3: gebruik epipen.

Bron: Wilson, J., 2021. Epipen – How To Save A Life. – MyTeamSafe lone worker app. [online] Content.myteamsafe.com. Available at: <https://content.myteamsafe.com/epipen-safety/> [Accessed 11 August 2021].


Bronnenlijst

  1. JNG Oude Elberink. Anafylaxie: criteria, allergenen en mechanisme: de rol van Platelet Activating Factor (PAF) bij de pathofysiologie en behandeling. Ned Tijdschr Allergie & Astma. 2021;12:79-85).
  2. Het Acute Boekje. Anafylaxie. [Internet]. Available from: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/anafylaxie/anafylaxie.html. [Accessed March 21st 2021]. 
  3. M Feather, M Waterhouse, D Randall. Kumar and Clark’s Clinical Medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.
  4. V Kumar, AK Abbas, JC Aster. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2021. 
  5. M Helbert. Immunology For Medical Students. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
  6. AK Abbas, Basic Immunology: Functions and Disorders of the Immune System. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.