Perifeer arterieel vaatlijden

Begrippen

  • Claudicatio intermittens
    Perifeer arterieel vaatlijden met pijn in de beenspieren (bil, dijbeen, kuit) die ontstaat tijdens het lopen en die na rust binnen 10 minuten volledig verdwijnt en opnieuw optreedt bij inspanning.
  • Kritieke ischemie
    Perifeer arterieel vaatlijden met vaak hevige pijn aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen, bij een systolische enkeldruk < 50 mmHg (gemeten met een dopplerapparaat).
  • Acute ischemie
    Acute perfusiestoornis ten gevolge van snelle progressie van een plaque of een arteriële embolie, die binnen enkele uren tot dagen een bedreiging vormt. Kenmerkende klachten zijn pijn in rust, afwezige pulsaties, veranderde kleur en temperatuur (van de voet), doof gevoel en/of spierzwakte
  • Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
    Langzaam progressieve perfusiestoornis, uit zich in claudicatio intermittens en/of kritieke ischemie.

Epidemiologie
De prevalentie van symptomatisch chronisch obstructief arterieel vaatlijden wordt geschat op 7% bij 55-jarigen en 56% bij personen >85 jaar. Het komt steeds meer voor, naarmate patiënten ouder worden, gezien de samenhang met atherosclerose. De incidentie in de huisartsenpraktijk wordt geschat op 3 per 1000 personen per jaar. Bij 1 op de 100 patiënten met claudicatio intermittens ontstaat er per jaar kritieke ischemie. De incidentie van acute ischemie ligt rond de 0,14 per 1000 personen per jaar. De prevalentie van acute ischemie ligt tussen de 4 en 14 per 100.000 inwoners.


Figuur 1: vaatstelsel.

Bron: Nl.wikipedia.org. 2021. Slagader - Wikipedia. [online] Available at: <https://nl.wikipedia.org/wiki/Slagader> [Accessed 15 April 2021].

Etiologie en pathogenese
De meest voorkomende oorzaak van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is atherosclerose. Hierbij verdikt de binnenste wand van een arterie, genaamd intima. Opeenhoping van lipiden veroorzaakt een vernauwing van het lumen van de arterie. In een latere fase accumuleert calcium, waardoor de vaatwand scleroseert en er stenosering optreedt. Deze kan overgaan in een volledige afsluiting van de arterie (occlusie). Een ernstige stenose kan leiden tot afgenomen weefselperfusie. Als gevolg van een arteriële obstructie, zullen er collaterale vaten gevormd worden. Atherosclerose kan in het gehele lichaam plaatsvinden (gegeneraliseerd), maar heeft bepaalde voorkeurslocaties: carotisbifurcatie, aftakkingen aortaboog, aortabifurcatie, iliacale arteriën, femoralisbifurcatie, arteria femoralis superficialis en de 3 onderbeensarteriën. 
Het ontstaan van atherosclerose wordt door meerdere factoren beïnvloedt. Roken is de belangrijkste factor. Daarnaast zijn diabetes mellitus, hypertensie en hyperlipidemieën grote risicofactoren.
Daarnaast kan er een acute perfusiestoornis optreden. Een acute arteriële occlusie is meestal het gevolg van een arteriële trombose of embolie. Een trombus vormt zich meestal op een plek waar reeds schade aan de vaatwand aanwezig was. Een embolus kan afkomstig zijn uit het linkeratrium (bijv. na myocardinfact), van hartklepvegitaties (bijv. bij endocarditis) of atherosclerotische plaques uit de grote vaten (aorta, iliacale vaten).

Classificatie chronisch obstuctief vaatlijden
Bij de classificatie wordt gebruikt gemaakt van de anamnese middels de Fontaine-classificatie:

  • Fontaine I: asymptomatisch vaatlijden
  • Fontaine II
    • Fontaine IIa: inspanningsgebonden klachten bij lopen >100 m, verdwijnen in rust
    • Fontaine IIb: inspanningsgebonden klachten bij lopen <100 m, verdwijnen in rust
  • Fontaine III: klachten in rust, nachtelijke pijn
  • Fontaine IV: sterk verminderde weefselperfusie (ulcera, necrose, gangreen)

 

Anamnese

  • Voorgeschiedenis: cardialebelasting of  klachten, hypertensie, cerebrovasculaire aandoeningen, nierziekten, diabetes mellitus.
  • Risicofactoren: Roken (packyears), alcoholgebruik, hyperlipidemie, Diabetes mellitus, hart en vaatziekten in familie.
  • Langzaam of snelle progressie klachten?
  • Pijn in de kuiten bij wandelen? Zo ja, verbetering na staken inspanning?
  • Pijn in rust?
  • Nachtelijke pijn kuiten? Zo ja, verbetering pijn bij afhangen van benen?
  • Invloed op dagelijks leven.
  • Maximale loopafstand.
  • Ulcus, necrose, trofische stoornissen huid
  • Vasoconstructieve medicatie? (bijv. bètablokers, ergotamine)

Differentiaal diagnose

  • Veneuze claudicatio intermittens (a.g.v. stuwing)
  • Chronisch logesyndroom
  • Neurogene claudicatio intermittens
  • Spinale stenose
  • Perifere neuropathie
  • Entrapment syndrome a. poplitea (a.g.v. anatomische variatie)
  • Cox/gonartrose
  • Restless-legs syndrome

 

Lichamelijk onderzoek

  • Algemene indruk: conditie volgens leeftijd?
  • Inspectie: wonden of ulcera aan extremiteiten, huidbeharing, nagelafwijkingen.
  • Temperatuur extremiteiten, oedeem.
  • Beoordelen 5 P’s: 
    • Pain: pijn
    • Pallor: kleur van de huid (bleek, blauw, hyperaemisch)
    • Pulselessness: verminderde/afwezige pulsaties (testen: a. femoralis communis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis)
    • Paralysis: verlies spierkracht
    • Paresthesia: veranderde sensibiliteit
  • Auscultatie fossa iliaca en inguinaal.
  • Bloeddruk

 

Aanvullend onderzoek

  • Enkel-arm index (EAI)
    De ratio tussen hoogst gemeten systolische enkeldruk en hoogst gemeten systolische armdruk. Bij een EAI <0.9 is er sprake van PAV. (Pas op: bij ernstige sclerose kan de arterie niet voldoende gecomprimeerd worden. Hierdoor kan de EAI onbetrouwbaar worden)
  • Teendruk: <30-40 mmHg is kritisch verlaagd. 
  • Looptest: om een indruk te krijgen van de pijnvrije loopafstand.
  • Duplexonderzoek
    Combinatie van echo en dopplermetingen. De piekstroomsnelheid en stroomsnelheid voor en na een stenose bepaalt de ernst van de afwijking.
  • MR-angiografie: voor het afbeelden en in kaart brengen van de bloedvaten, kan met of zonder intraveneus contrast.
  • CT-angiografie: voor het afbeelden van bloedvaten, intraveneus contrast noodzakelijk.

 

Behandeling
Conservatief

  • Cardiovasculair risicomanagement (voorkomen beter dan genezen): stoppen met roken, dieet, beperken alcoholgebruik, verbeteren van lichaamsbeweging, bewaken lichaamsgewicht
  • Gesuperviseerde looptraining: onder begeleiding van een fysiotherapeut. Daarnaast thuis ook minimaal 3 maal per dag 30 minuten lopen.

Ongeveer 70% van de patiënten heeft baat bij looptraining en heeft daarbij geen operatie nodig.

Invasief bij chronisch PAV

  • Percutane transluminale angioplastiek (PTA): 
  • Indicatie: Fontaine III of IV.
  • Meestal via de lies: retrograad naar iliacale arteriën, antegraad naar femoropopliteale of cruropedale arteriën. 
  • Opschuiven van katheter langs stenose, dan ballondilatatie.
  • In eerste instantie zonder stentplaatsing. Als tijdens interventie nog reststenose aanwezig blijkt, dan stentplaatsing.
  • Endarteriëctomie (TEA):
    • Indicatie: bij korte stenose
    • Verwijderen van intima en deel van media van aangedaan deel van arterie. De gemaakte opening wordt gesloten met een patch (autoloog van vene, of kunststof).
  • Bypass (dan vene of kunststof):
    • Indicatie: bij langere stenose of volledige occlusie
    • Venen: vena saphena magna, vena saphena parva, vena cephalica, vena basilica 
      • Vaak toegepast in extremiteiten.
    • Kunststof: polyester of teflon
      • Vaak toegepast in abdomen
  • Amputatie:
    • Indicatie: indien andere opties niet meer mogelijk zijn of wanneer er sprake is van infectie.

Invasief bij acute obstructie

  • Intra-arteriële trombolyse:
  • Indicatie: (sub)acute arteriële trombose <14 dagen oud. 
  • Katheter met gaatjes wordt ter plaatse van stenose geplaatst, trombolyticum (bijv. urokinase) wordt ingespoten.
  • Nadien vaak nog PTA.
  • Contra-indicatie: recente operatie, beroerte, gastro-intestinale bloeding, neurochirurgische operatie, recent neurotrauma.
  • Pas op voor compartimentssyndroom als gevolg van snelle revascularisatie (oedeem).
  • Trombo-embolectomie:
    • Indicatie: acute arteriële occlusie
    • In de acute fase is een trombus nog makkelijk te verwijderen. Procedure vindt plaats op dezelfde manier als PTA, echter vindt er geen dilatatie plaats, maar wordt het trombus met de opgeblazen ballon uit het bloedvat getrokken.

 

Prognose
Claudicatio intermittens heeft in de meeste gevallen een mild beloop. Zelden is het noodzaak om een grote amputatie uit te voeren (1-3.3% in 5 jaar). Bij acute ischemie wordt bij 10 tot 30% van de patiënten met acute ischemie binnen 30 dagen na presentatie een grote amputatie uitgevoerd. De mortaliteit bij acute ischemie bedraagt 15 tot 20%, bij 5 tot 20% van de patiënten is een fasciotomie nodig en bij 20% ontstaat nierinsufficiëntie. 

 

Bronnenlijst

  1. Balm, R. Hoofdstuk 39: perifere arteriën. In: Leerboek chirurgie. Bohn Stafleu van Loghum, 2012.

  2. Nederlandse Huisarts Genootschap. Perifeer arterieel vaatlijden versie 3.0, Februari 2014. Beschikbaar op:  https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/perifeer-arterieel-vaatlijden#volledige-tekst (geraadpleegd op 10-04-2021).