Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Chirurgie » Vaatchirurgie » Diep veneuze trombose/tromboflebitis

Diep veneuze trombose/tromboflebitis

Tromboflebitis is een ontstekingsproces waarin een bloedstolsel ontstaat en één of meerdere bloedvaten blokkeert, meestal in de benen. De geblokkeerde ader kan dicht bij het oppervlak van de huid zitten, dit is een oppervlakkige veneuze trombose (OVT), maar kan ook dieper zitten en wordt dan een diep veneuze trombose genoemd (DVT). Een OVT wordt ook wel tromboflebitis genoemd (figuur 1). Er is een risico dat een OVT zich kan uitbreiden tot een DVT, hierbij vormt de hoofdstam van de vena saphena magna de grootste risico. Een DVT kan zich op twee posities bevinden:

  • Distaal: gelokaliseerd onder het niveau van de knie en wordt ook een geïsoleerde kuitenvenentrombose genoemd.
  • Proximaal: gelokaliseerd in het gebied van de trifurcatie van de vena poplitea
    • Kan uitbreiden tot en met de bekkenvenen

Een DVT kan idiopathisch of secundair zijn:

  • Idiopathisch DVT: er zijn geen risicofactoren aanwezig
  • Secundaire DVT: ook wel 'uitgelokte' DVT genoemd, er is dan sprake van een risicofactor waaruit DVT duidelijk het gevolg van is

Figuur 1: een proximale DVT (links), een proximale DVT met bekkenvenetrombose (midden) en een distale DVT (rechts).

Bron: Diepveneuze trombose en longembolie [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. [cited 2 December 2020].]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/

Epidemiologie
Elk jaar wordt er 10 patiënten verdacht van een DVT in huisartsenpraktijken, waarvan 2 van die 10 daadwerkelijke DVT hadden. De incidentie is 0,5 – 1,5 per 1000 patiënten per jaar. Belangrijke aspecten van de incidentie zijn dat het hoger is bij vrouwen dan bij mannen (tabel 1), 2,3 per 1000 patiënten bij vrouwen versus 1,2 per 1000 patiënten bij mannen per jaar respectievelijk, en het stijgt met leeftijd. Bij ongeveer 30% van de patiënten met een idiopathisch DVT of longembolie is er een recidief DVT binnen 5 jaar.

Vrouwen Mannen
15 tot 24 jaar 0,3 0,2
> 75 jaar 9,3 6,5

Tabel 1: incidentie in de huisartsenpraktijk  per 1000 patiënten per jaar.

Etiologie en pathofysiologie
Een DVT ontstaat meestal in de venen van de kuit en vaak wordt het trombose vanzelf opgelost. De kans dat een DVT zich verder ontwikkelt tot een longembolie is erg klein (in een onderzoek was het 0,4% van patiënten). Uit een onderzoek bleek dat de twee venen die het meest betrokken zijn bij de lokalisatie van een DVT zijn de vena poplitea en de vena femoralis superficialis, de verdeling van de lokalisatie is 77% en 76% respectievelijk. Volgens de triade van Virchow, zijn de volgende mechanismes belangrijk bij de pathofysiologie van DVT:

  1. Schade aan de vaatwand
  2. Turbulente bloedstroom
  3. Hypercoagulabiliteit

Deze factoren veroorzaken dat er stolsel formatie is. De stolsels die ontstaan zijn stevig en bestaan meestal uit fibrine en rode bloedcellen. 
Wanneer een DVT leidt naar veneuze klepinsufficiënte, ontstaat er postrombotisch syndroom. De spierpomp in de kuit schiet te kort waardoor er een hoge veneuze druk bestaat in het onderbeen. Door gevolg van dit voortdurend hoge druk, is er oedeemvorming en zijn er stoornissen in de circulatie. Eerst wordt de diagnose DVT besproken, daarna tromboflebitis. 

 

Anamnese
Waar let je op bij de anamnese? Bij de anamnese is het belangrijk aan de volgende risicofactoren te denken die de kans op de ontwikkeling van een DVT verhogen:

  • Roken
  • Obesitas (BMI > 30kg/m2)
  • Toenemend leeftijd
  • Chronische ziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn of nierinsufficiëntie)
  • Trombofilie
  • Recente OVT
  • Eerdere DVT
  • Reizen met het vliegtuig
  • Immobilisatie

Een DVT kan ook ontstaan secundaire naast de volgende omstandigheden:

  • Na trauma van het been
  • Na een recente operatie
  • Na immobilisatie
  • Vanwege maligniteit
  • Tijdens zwangerschap
  • Tijdens kraamperiode
  • Tijdens oestrogeengebruik

Verder is het belangrijk dat er bij de anamnese wordt geïnformeerd naar:

  • De ontstaanswijze
    • Waren de klachten geleidelijk of acuut ontstaan?
  • Lokalisatie van de klachten
  • Of er sprake is van de volgende klachten: 
    • M.b.t been: zwelling, pijn en roodheid
    • Andere klachten: pijn op de borst, dyspneu, hoesten, hemoptoë en koorts

Differentiële diagnose

  • Artritis
  • Lymfangitis
  • Cellulitis / Erysipelas
  • (Geruptureerde) bakercyste
  • Tromboflebitis
  • Spierscheur / spierhematoom
  • Posttrombotisch syndroom

 

Lichamelijke onderzoek
Beide benen worden geïnspecteerd waarbij er op verschillen tussen de benen wordt gelet m.b.t: de huid (oedeem en kleurverschil) en venen (uitgezet en niet-variceus bij een liggende patiënt). Daarna wordt er gepalpeerd aan de been met klachten – kijk of er drukpijn is in de kuit en over het verloop van een vene. Het verschuil tussen de maximale kuitomvang van beide benen wordt gemeten. Verder wordt temperatuur gemeten (kan andere oorzaken uitsluiten of juist verwijzen naar andere oorzaken dan DVT, zoals erysipelas).

Signs en symptomen
Patiënten vertonen een eenzijdig gezwollen (onder)been die pijnlijk is. Er zijn soms uitgezette venen en roodheid. 

Beslisregel
Door gebruik te maken van een beslisregel (tabel 2) kan een vermoeden naar DVT bevestigd worden of juist uitgesloten worden. Een beslisregel wordt niet gebruikt bij vrouwen die zwanger zijn of in de kraamperiode zitten, bij patiënten die anticoagulantia gebruiken en bij patiënten die de klachten meer dan 30 dagen hebben.

Risicofactor Score
Mannelijk geslacht 1
Gebruik van systemisch oestrogenen of prikpil 1
Aanwezigheid van maligniteit 1
Operatie gehad in de afgelopen maand 1
Afwezigheid van trauma (dat een verklaring kan zijn voor de zwelling) 1
Uitgezette venen (van het been) 1
Verschil van de maximale kuitomvang tussen de benen is ≥ 3 cm 2

Tabel 2: beslisregel voor DVT. Bij een score van ≤ 3: Er is niet een verhoogde score. D-dimeer van patiënt wordt bepaald. Bij een score van ≥ 4: Er is een verhoogde score. Een echografie wordt aangevraagd van het been. Een D-dimeer wordt niet bepaald bij een verhoogde score want een negatieve or normale uitslag zal een DVT vermoede niet voldoende kunnen uitsluiten.


Behandeling
Het doel is dat een DVT zich niet verder ontwikkelt tot een longembolie en daarbij ook de kans op het ontwikkelen van posttrombotisch syndroom te verkleinen. 
De behandeling van een DVT kan gedaan worden door de zorgverleners in de eerstelijnszorg (bijvoorbeeld de huisarts), zolang er geen redenen erbij komen waardoor de behandeling gedaan moet worden door de tweedelijnszorg. Dit wordt voornamelijk bepaald door het risico op een bloeding of andere complicatie. Redenen waardoor een DVT behandeld wordt in de tweedelijnszorg zijn:

  • Leeftijd < 18
  • Gewicht < 50 kg of >150 kg
    • Morbide obesitas (BMI > 50 kg/m2)
  • Vermoeden van een longembolie
  • Zwangerschap
  • Kraamperiode
  • Diastolische bloeddruk > 120 mmHg (herhalend)
  • Sterk verhoogd risico op ernstige bloeding
  • Aanwezigheid of behandeling van maligniteit (in de laatste 12 maanden)
  • Thuisbehandeling is niet mogelijk (vanwege (psycho)sociale redenen)
  • Recidief DVT
    • Behandeling kan gestart worden door de huisarts en de periode van de behandeling of verdere onderzoek wordt vastgesteld na verwijzing
  • Een eerdere vastgestelde nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min)

Medicamenteus behandeling
Er zijn twee opties (figuur 2) bij het starten van medicatie:

  1. Starten met laagmoleculargewichtheparine (Low Molecular Weight Heparin, LMWH) en cumarinederivaten, vervolgens Direct Orale Anticoagulantia (DOAC) toedienen
  2. Direct starten met DOAC

Het is belangrijk dat als er met een LMWH behandeld wordt, dit dan eerst 5 dagen wordt toegediend voor het starten van een DOAC. Dit voorafgaande behandeling met een LMWH is nodig als dabigatran of edoxaban gebruikt wordt, maar niet bij het gebruik apixaban of rivaroxaban. Bij het kiezen van de medicatie, is het belangrijk dat dit in overleg met de patiënt gaat en dat er naar de voor-en nadelen wordt gekeken. Beide behandelingen hebben een gelijkwaardige effectiviteit maar er is wel een verschil in het veiligheidsprofiel en gebruiksgemak. Bijvoorbeeld, bij kwetsbare ouderen kan DOAC de kans op maag-/darmbloedingen vergoten en er is mogelijkheid om de therapietrouw te controleren bij het gebruik van cumarinederivaten omdat INR-controles gedaan worden.

Figuur 2: voor- en nadelen bij behandeling met cumarinederivaten of DOAC.


LMWH en Cumarinederivaten Behandeling (figuur 3 en 4)
Gelijktijdig met subcutane LMWH-injecties wordt een cumarinederivaat gegeven. De injecties worden, bij voorkeur, eenmaal daags gegeven in een therapeutische dosering op basis van het gewicht van de patiënt. In Nederland is er beschikking over twee cumarinederivaten: het kortwerkende acenocoumarol 1 mg en het langwerkende fenprocoumon 3 mg. Welke cumarinederivaat gegeven wordt aan de patiënt is afhankelijk van de afspraken die gemaakt is met de trombosedienst. De trombosedienst adviseert om de cumarinederivaten eenmaal per dag ’s avonds in te nemen. Hierdoor kan er in het geval van een sterk afwijkende INR, de dosis nog aangepakt kan worden op de dag van de controle. Verder informeert de huisarts de trombosedienst over contra-indicaties en nierfunctie van de patiënt. Er kan ook tussen beide partijen een stopdatum afgesproken worden (wanneer mogelijk).
LMWH wordt 5 dagen gegeven en wordt gestopt wanneer de INR van de patiënt voor minstens 2 dagen boven de 2,0 is. Er wordt gesteven naar een INR van 2,5.

Figuur 3: behandelingsschema LMWH en cumarinederivaten

Bron: Diepveneuze trombose en longembolie [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. [cited 2 December 2020].]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/


Bij het toedienen van cumarinederivaten wordt er op verschillende aspecten gelet. Bij patiënten boven de 70 jaar, wordt het aangeraden om met een lagere dosis te beginnen. Er kunnen ook interacties zijn tussen cumarinederivaten en cotrimoxazol, salicyten, miconazol, piroxicam en fenulbutazon. Er ontstaat dan een ernstige verstoring van het antistillingsniveau. Daarom moet er gecontroleerd worden bij patiënten met andere antistollingsmiddelen of deze (tijdelijk) gestaakt worden.

Stappenplan met een LMWH

  1. LMWH wordt voorgeschreven en nierfunctie wordt bepaald
    1. Bij een eGFR < 30 ml/min doorverwijzen naar internist
  2. Minstens vijf dagen tot één week dagelijks LMWH-injecties (tot INR > 2,0 is voor tenminste twee dagen)
  3. Cumarinederivaten worden ingesteld via de trombosedienst
    1. Cumarinederivaten worden toegediend volgens een instelschema
    2. Overweeg het tijdelijk staken van andere antistollingsmiddelen
  4. Controle na één week van het starten van de medicamenteus behandeling 
    1. Patiënt wordt (nogmaals) geadviseerd om bij klachten contact op te nemen
    2. Controle van zwachtels
    3. Controle van aanvraging van steunkousen 
  5. Controles zijn hierna niet noodzakelijk
  6. Na het staken van cumarinederivaten is er mogelijkheid op recidieven
    1. Patiënt wordt gestructureerd bij klachten contact op te nemen

DOAC’s Behandeling (figuur 5)
Zoals eerder gezegd is het belangrijk dat er eerst een LMWH wordt toegediend voor 5 dagen voordat er gestart wordt aan dabigatran of edoxaban. Dit initiële behandeling met LMWH is niet geïndiceerd met apixaban en rivaroxaban. Bij het starten van apixaban en rivaroxaban wordt eerst met een hogere dosis gestart en deze wordt na 1, respectievelijk 3 weken aangepast. Wees terughoudend met een kiezen voor een DOAC bij patiënten met een mogelijk slechte therapietrouw en bij kwetsbare ouderen. Spreek een controle moment af met de patiënt, 2 tot 3 weken van de start van de behandeling. Hier wordt dan gekeken naar de therapietrouw en als deze onvoldoende is, kan er gekozen worden om de patiënt over te zetten op een curmarinedervaat.

Figuur 5: behandelingsschema DOAC's.

Bron: Diepveneuze trombose en longembolie [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. [cited 2 December 2020].]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/


Stappenplan met DOAC

  1. DOAC wordt voorgeschreven en nierfunctie wordt bepaald
    1. Bij een eGFR < 30 ml/min doorverwijzen naar internist
    2. Bij een eGFR < 50 ml/min de dosis aanpassen
    3. Maak een keuze tussen dabigatran, edoxaban, apixaban of rivaroxaban
      1. Bij dabigatran en edoxaban wordt eerst voorgaand de behandeling eerst vijf dagen een LMWH toegediend
      2. Bij apixaban en rivaroxaban wordt er eerst gestart met een hogere dosis, vervolgens na drie weken wordt deze dosis aangepast
  2. Controle vanaf de tweede dag tot één week van de therapietrouw
    1. Patiënt wordt (nogmaals) geadviseerd om bij klachten contact op te nemen
    2. Controle van zwachtels
    3. Controle van aanvraging van steunkousen 
  3. Pas dosis apixaban aan na één week
  4. Opnieuw controle van de therapietrouw twee tot drie weken na start van de behandeling
  5. Pas dosis rivaroxaban aan na 21 dagen
  6. Controles zijn hierna niet noodzakelijk
  7. Na het staken van DOAC is er mogelijkheid op recidieven
    1. Patiënt wordt gestructureerd bij klachten contact op te nemen

Niet-medicamenteus behandeling

  • Compressietherapie
    • Zwachtelen van het been (bij oedeem)
    • Aanvraag voor het aanmeten van steunkousen (na ontzwelling)
      • Als preventie van posttrombotisch syndrome worden steunkousen 2 jaar gedragen

Instructies aan de patiënt
Wat er aan de patiënt verteld wordt m.b.t. de behandeling is hetzelfde bij een behandeling met LMWH en met DOAC. De patiënt krijg de volgende informatie te weten:

  • Bijwerkingen van de medicatie
    • Versterkte bloedingsneiging, blauwe plekken en interactie met zelfzorgmedicatie (bijvoorbeeld NSAID’s, miconazolcrème en sint-janskruid)
    • Eventueel advies m.b.t. anticonceptie
  • Patiënt mag alles nog doen en hoeft niet in bed te blijven
  • Patiënt wordt geadviseerd contact op te nemen bij:
    • Zwachtels zitten losser of strakker
    • Oedeem neemt toe (van het been)
    • Roodheid neemt toe (van het been)
    • Pijn neemt toe (van het been)
    • Bloedingen
    • Klachten van pijn op de borst, tachypneu, dyspneu, hoesten bij ademhaling (zowel met (hemoptoë) als zonder bloed), hartkloppingen, malaise en valneigingen
      • Dit zijn klachten die naar een longembolie verwezen kan worden

 

Prognose
DVT-complicaties kan op een lange termijn beperkt worden door goede compressietherapie. Schade die verricht is aan de vaten is wel blijvend en hierdoor kan op een latere leeftijd een open been (ulcus crusis) ontstaan. Dit is een zweer of open plek, vaak aan het onderbeen. Verder wordt er aan alle patiënten met een verhoogd risico geadviseerd om een elastische kous te dragen. 

Tromboflebitis
Zoals eerder gezegd, is er een klein risico dat een oppervlakkige veneus trombose zich uitbreidt naar een DVT. De diagnose van tromboflebitis wordt vastgesteld op basis van: roodheid, pijn en zwelling ter plaatst van een oppervlakkige vene. Deze vene voelt als een koord die vastzit bij palpatie. Het beleid is conservatief: paracetamol of NSAIDs worden gegeven voor pijnstilling. Er kan ook lokale kompressen toegeschreven worden. Na één week wordt er gecontroleerd – deze vindt eerder platst als er een toename is van klachten. Verdere diagnostiek is vaak niet nodig. 
Als de tromboflebitis groot is of er is een uitbreiding, is een echografie geïndiceerd. Als er een echografisch tromboflebitis van > 5 cm of een tromboflebitis die in de buurt is van het diepe systeem (de knie of lies) wordt vastgesteld – dan is behandeling geïndiceerd. LMWH wordt gegeven voor 6 weken met een intermediaire dosis. Patiënt kan ook voor behandeling verwezen worden naar een internist. Deze verwijzing vindt zeker plaats als er een herhaald OVT is binnen 6 maanden.

 

Bronnenlijst

  1. Trombosebeen | Thuisarts [Internet]. Thuisarts.nl. [cited 2 December 2020].]. Available from: https://www.thuisarts.nl/trombosebeen

  2. Diepe veneuze trombose - Huidarts.com [Internet]. Huidarts.com. [cited 2 December 2020].]. Available from: https://www.huidarts.com/huidaandoeningen/diepe-veneuze-trombose

  3. Diepveneuze trombose en longembolie [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. [cited 2 December 2020].]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diepveneuze-trombose-en-longembolie

  4. Oppervlakkige veneuze trombose / Tromboflebitis - Huidarts.com [Internet]. Huidarts.com. [cited 2 December 2020].]. Available from: https://www.huidarts.com/huidaandoeningen/oppervlakkige-veneuze-trombose-tromboflebitis/

     

  5. Geersing G. Behandeling van tromboflebitis [Internet]. Huisarts & Wetenschap. 2019 [cited 2 December 2020]. Available from: https://www.henw.org/artikelen/behandeling-van-tromboflebitis

  6. Waheed S, Kudaravalli P, Hotwagner D. Deep Vein Thrombosis [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2020 [cited 2 December 2020]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/