Carotisstenose

De arteria carotis (figuur 1) is een van de bloedvaten die het hoofd voorziet van bloed. De arteria carotis communis vertakt uit de aortaboog, rechts van de truncus brachiocephalicus en links als aparte tak. Meestal ter hoogte van C4 splits deze in een arteria carotis interna en externa. De a. carotis externa voorziet het aangezicht, en de a. carotis interna komt aan de voorkant van de cirkel van Willis samen om de hersenen te voorzien. 
Carotisstenose is de vernauwing in de carotis bifurcatie en het begin van de arteria carotis interna. Het grootste risico bij carotisstenose is loslating van plaque waardoor een TIA of herseninfarct. Verder is er ook een verhoogd risico op cardiovasculaire ziektes. Carotisstenose kan ontstaan door arteriosclerotische plaque maar ook door: fibromusculaire dysplasie, elongatie en afknikken van het bloedvat, extrinsieke compressie, radiotherapie van de hals, spontane of traumatische intima dissectie, vaatspasme of restenose.


Figuur 1: anatomie van de bloedvaten in nek en de pathologie van een aortastenose.

Bron: Gooszen, H., et al., 2012. Leerboek Chirurgie. 2nd ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp.471-476.

Arteriosclerotische plaque ontstaat door een depositie van lipiden in de intima van de bloedvaatwand. Hier kan ook proliferatie van fibroblasten optreden door een ontstekingsproces. Verder kan er neerslag van calcium-zouten optreden. Als de overliggende endotheel laag aangetast wordt kan er plaquemateriaal vrijkomen. Hierbij vormt een ulcus waar bloedstolsels aan vast kunnen groeien. De arteriële embolisatie kan dus komen door de plaque of bloedstolsels. Arteriosclerotische afwijkingen komen het vaakst voor bij splitsingen van arteriën. De mate van vernauwing leidt tot de classificatie van de stenose. 0-29% is milde stenose, 30-69% matig-ernstige stenose en 70-99% ernstige stenose. Ook is het van belang of de patiënt symptomatisch is. 
De prevalentie van asymptomatische carotisstenose in mensen <50 jaar is 0-0.2%. Bij 80+ is dit 5-7.5%. Met leeftijd neemt het risico op complicaties toe. Bij mannen is het vaker voorkomend dan bij vrouwen. Bij symptomatische carotisstenose is de kans op een cerebrovasculair incident 10-12%. 

 

Anamnese 
Mensen met carotisstenose kunnen variëren tussen asymptomatisch tot aan ernstige neurologische uitvalsverschijnselen. Asymptomatische carotisstenose betekent dat in de laatste 6 maanden er geen neurologische symptomen zijn opgetreden. De locatie van de tijdelijke ischemie gaat gepaard met het soort neurologische verschijnselen die men krijgt. Bij een TIA treden neurologische verschijnselen acuut op maar is binnen 24 uur volledig hersteld. Er is kortdurend een periode van hypoperfusie. Hierbij kan men bijvoorbeeld tijdelijke blindheid hebben, amaurosis fugax. Bij een herseninfarct gebeurt hetzelfde maar is de duur hiervan langer dan 24 uur. Hierbij kan permanente, niet reversibele schade optreden. 
Een symptomatische carotisstenose kan zich uiten in verschillende neurologische verschijnselen. Hieronder valt hypesthesie, paresthesie of paralyse van een lidmaat, lichaamshelft of aangezicht (scheve mondhoek). Verder kunnen visusstoornissen, spraakstoornissen, hoofdpijn, verwardheid, epileptiforme insulten en wegraking optreden. 
Verder is het van belang om de medicatie uit te vragen, vooral of er een antistolling beleid is. Ook zijn bepaalde risicofactoren van belang: roken, lichamelijke inactiviteit, overgewicht, overmatige alcoholconsumptie.

 

Lichamelijk onderzoek
Palpatie van de arteria carotis bifurcatie waar de vernauwing het vaakst optreed is lastig door de ligging. Verder moet men oppassen dat tijdens het palperen hiervan geen bradycardie en/of bloeddrukdaling optreedt door sinus caroticum massage. Auscultatie is van belang om een mogelijke souffle op te sporen die vaak hoorbaar zijn vanaf 50% stenose. Differentiëren tussen arteria carotis communis, interna en externa is echter niet mogelijk hierbij. Ook kijk je naar de mogelijke neurologische uitvalsverschijnselen. 

 

Aanvullend onderzoek 
Het belang bij verdere diagnostiek is het dan wel aantonen van een afwijking, als deze er is de ernst, locatie en uitbreiding hiervan en of het de oorzaak van de symptomen is. Met diagnostiek kan men ook de behandelopties overwegen. 
Duplex echografie is de eerste keus om de carotis in beeld te krijgen. Het is niet-invasief, goedkoop en accuraat in diagnosticeren van de locatie en ernst van de stenose. Nadelen hieraan zijn dat andere onderdelen van het vaatstelsel (aortaboog, intracranieel, proximale arteria carotis communis) niet in beeld gebracht kunnen worden, en de kwaliteit van het onderzoek afhankelijk is van de ervaring van de onderzoeker. Hierop volgend heeft men beeldvorming nodig om de ernst van de vernauwingen en behandelindicatie aan te tonen.
Computer tomografische angiografie (CTA) en magnetische resonantieangiografie (MRA) kunnen ingezet worden om het hele vaatstelsel in beeld te krijgen. Dit is minimaal invasief en men kan 3D reconstructies maken. Nadelen van een CTA zijn de röntgenstralen en de nefrotoxische contrastvloeistof. De contrastvloeistof bij een MRA zijn alleen schadelijk bij ernstige nierfunctiestoornissen. Contrastangiografie wordt niet meer primair gebruikt door de nadelen van de bestraling en katheterisatie. 

 

Behandeling 
Het doel is om op lange termijn preventie van cerebrovasculaire incidenten te bewerkstellen.

Niet medicamenteus
Gericht op veranderingen in leefstijl, zoals:

  • Stoppen met roken
  • Gezond dieet
  • Regelmatig bewegen
  • Afvallen bij overgewicht
  • Goede glucose regulatie bij diabeten
  • Beperkt alcohol gebruik 

Medicamenteus

  • Anti-hypertensiva (bij hoge bloeddruk) met het streven naar een bloeddruk onder de 140/90 mmHg 
  • Antistolling: trombocytenaggregatieremmer 
  1. Clopidogrel (+ pantoprazol bij risicofactoren maagklachten) 
  2. Bij contra-indicatie acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium + dipyridamol
  3. Bij contra-indicatie of intolerantie monotherapie van 2 
  • Statine (onafhankelijk van initiële cholesterolgehalte) met streef 1,8 mmol/l, of wanneer niet mogelijk dan 50% reductie van de beginwaarde nagestreefd

Operatief
Het doel van de operatie is het voorkomen van een herseninfarct.  

  • Carotisendarteriëctomie (CEA) gebeurt onder algemene anesthesie. Er wordt een incisie gemaakt in de hals om de arteria carotis communis en bifurcatie vrij te leggen. Hierna wordt het bloedvat afgeklemd en een incisie in het vat gemaakt. Desobstructie vindt plaats van de  arteriosclerotische intima wand en een patch wordt ingehecht om het vat weer te sluiten. Tijdens de operatie wordt er nauwlettend gekeken naar de bloeddruk en is er neuromonitoring bijvoorbeeld door middel van een Electro-Encephalogram (EEG)- bewaking. Als het EEG aangeeft dat er te weinig perfusie van de hersenen is kan gebruik gemaakt worden van een shunt die tijdelijk een omleiding vormt. 
  • Carotis stenting (CAS) gebeurt endovasculair. De katheter wordt in de lies opgevoerd tot de vernauwing en ter plekke wordt met een ballon de vernauwing opgerekt en een stent geplaatst. Dit kan onder lokale verdoving dus is voordelig bij een hoog risicopatiënt of als de vernauwing hoog cervicaal ligt en lastig te bereiken is. Het nadeel hieraan is dat het risico dat tijdens de procedure alsnog een plaque losschiet en een herseninfarct of TIA kan veroorzaken hoger is dan bij een CEA. 

Complicaties van beide behandelingen kan bloeddrukschommelingen, herseninfarct, 

 

Prognose 
Het risico op een herseninfarct bij asymptomatische ernstige carotisstenose is rond de 2% per jaar. Bij symptomatische carotisstenose ligt dit hoger. Herhaling van een herseninfarct in deze groep is binnen 1 jaar 10% en binnen 5 jaar 20%. Verder heeft ongeveer 70% aanhoudende (neurologische) klachten na 6 maanden na een herseninfarct. Vooruitzichten na een TIA zijn iets gunstiger dan na een herseninfarct. De prognose is dus afhankelijk van leeftijd, geslacht, bijkomende risicofactoren, voorgeschiedenis, (a)symptomatisch, en de mate, locatie en uitgebreidheid van de stenose.

 

Bronnenlijst 

  1. Farmacotherapeutisch Kompas. 2020. Secundaire Preventie Na Een TIA/CVA.

  2. Fairman, R., 2020. Management of symptomatic carotid atherosclerotic disease. UpToDate. 

  3. Fairman, R., 2020. Management of asymptomatic carotid atherosclerotic disease. UpToDate. 

  4. Fairman, R. 2020. Carotid endarterectomy. UpToDate

  5. Furie, K., 2019. Evaluation Of Carotid Artery Stenosis. UpToDate.

  6. Gooszen, H., et al., 2012. Leerboek Chirurgie. 2nd ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp.471-476.

  7. NHG-Richtlijnen. 2018. Beroerte: Secundaire preventie.