Abdominale aorta aneurysma

De definitie van een abdominale aorta aneurysma (AAA; figuur 1) is: ‘Een permante verwijding van de aorta met een diameter van 1,5 keer de wijdte van een normale diameter. De gemiddelde diameter van een aorta abdominalis is 1,5-2cm. Je spreekt van een aneurysma vanaf 3cm. We hebben drie verschillende typen aneurysmata: het pseudo-aneurysma (vals aneurysma), het fusiform aneurysma en het sacculair aneurysma. Zoals de naam al zegt is een pseudo-aneurysma eigenlijk helemaal geen aneurysma, het is een vals aneurysma. Het lijkt op een aneurysma maar is eigenlijk een gat in de vaatwand waardoor bloed uit de aorta stroomt en daar de vorm aanneemt van een aneurysma. Dit wordt bijna altijd door een arts zelf veroorzaakt. Bij een fusiform aneurysma is de verwijding van de aorta in alle richtingen gelijk en bij een sacculair aneurysma is de verwijding van de aorta maar aan één kant, dit zorgt voor een slechte krachtverdeling en zo een veel instabieler aneurysma. Een aneurysma groeit progressief en exponentieel bij een grotere diameter, bij een aneurysma boven de 5cm is de groei ongeveer 5mm (10%) per jaar. De groei is afhankelijk van risicofactoren zoals aanhoudende hypertensie of persisterend roken.
Hoe een aorta aneurysma veroorzaakt wordt is niet precies bekend. We denken dat de uitstulping het gevolg van een zwakke plek in de aortawand kan zijn, veroorzaakt door een ontsteking. Deze ontsteking kan veroorzaakt worden door atherosclerose, maar het kan ook gerelateerd zijn aan obesitas, roken, erfelijkheid, letsel of andere aandoeningen. 
Een abdominaal aorta aneurysma komt vooral voor bij mensen op oudere leeftijd. Bij mannen ouder dan 65 jaar is de prevalentie 5-8% en bij vrouwen ouder dan 65 is dit 2%. Boven de 70 jaar is de prevalentie van AAA 10%.
De oorzaken van een abdominaal aorta aneurysma lopen ver uit een. Voorbeelden van oorzaken zijn slagaderverkalking, aangeboren hartafwijkingen, erfelijke bindweefselaandoeningen, een chronische ontsteking van de vaatwand en een infectie.

 

Figuur 1: een abdominale aorta aneurysma.

Bron: UMC+, M., 2021. Maastricht UMC+. [online] Hartenvaatcentrum.mumc.nl. Available at: <https://hartenvaatcentrum.mumc.nl/aandoeningen/aneurysma-aaa/aneurysma-aaa> [Accessed 27 March 2021].

 

Anamnese
De diagnose aorta aneurysma wordt bijna altijd per toeval gesteld, de patiënten ervaren gewoonlijk geen klachten. Mochten ze wel klachten hebben dan zijn dit asymptomatische klachten zoals pulsaties, en er kunnen embolieën te zien zijn. De differentiaaldiagnose is dan ook vrij breed: acute cholecystitis, gastritis en maagzweer, gastro-intestinale bloedingen, ischemische darm, diverticulitis, pyelonefritis, appendicitis, cholelithiasis, dikke darm obstructie, obstructie van de dunne darm.
De meeste AAA’s worden pas gevonden als het al te laat is, namelijk als er al een ruptuur is geweest. 

 

Lichamelijk onderzoek
Ook het lichamelijk onderzoek is net zoals de anamnese niet heel gevoelig. De sensitiviteit neemt wel toe met de AAA-diameter en de sensitiviteit neemt af met de diameter van de buik. Het lichamelijk onderzoek wordt dus niet aanbevolen voor het aantonen of uitsluiten van een abdominaal aorta aneurysma. 

 

Aanvullend onderzoek
De diagnose AAA wordt meestal gesteld met een echo. De follow-up wordt ook vaak met een echo gedaan, aan de hand van de diameter van de aorta abdominalis (wordt gemeten met de echo) moet bij een asymptomatische aneurysma het operatierisico en het ruptuurrisico tegen elkaar worden afgewogen. Met een CT-scan kan er ook nauwkeurige informatie zoals de diameter worden verzameld, en dit kan nodig zijn voor een operatie. 

 

Behandeling
De behandeling bestaat uit zowel het behandelen van de risicofactoren (zoals roken en hypertensie) als de AAA zelf behandelen. De daadwerkelijke behandeling van de AAA bestaat uit ofwel open chirurgie of EVAR (figuur 2). Vanaf een diameter van 5,5cm (hierbij is de ruptuurkans 5-10%) is het advies om een aneurysma preventief te gaan behandelen, hierbij is het operatierisico dus kleiner dan het ruptuurrisico.


Figuur 2: de EVAR-operatie.

Bron: Nhlbi.nih.gov. 2021. Aortic Aneurysm | NHLBI, NIH. [online] Available at: <https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/aneurysm> [Accessed 27 March 2021].

 

Bij open chirurgie wordt de buik opengesneden van borstbeen tot schaambeen, de aorta wordt boven de nierslagaders afgeklemd en dan wordt de aorta opengesneden. We hechten net onder de nierslagaders een prothese (meestal een broekprothese) in en hechten deze onderaan ook vast in de bekkenslagaders. Dan wordt de aorta hieroverheen weer gesloten en wordt de buik dichtgemaakt.
De EVAR (endovascular aortic repair) is een minder invasieve methode, hierbij worden beide liesarteriën aangeprikt. Door middel van een katheters wordt er dan een nieuwe binnenwand in de aorta aangebracht, als deze eenmaal op de goede plaats zit ontvouwen we deze. Ook bij deze behandeling is het belangrijk dat we net onder de nieren gezond weefsel hebben en in de bekkenslagaders, anders kunnen we de aansluiting niet goed maken tussen de abdominale aorta en de iliacale vaten.

Uit studies blijkt dat EVAR op kortere termijn een betere overlevingskans biedt, na 1.5-2 jaar is de overlevingskans voor beide typen behandelingen gelijk.

 

Prognose
Naarmate de diameter van het aneurysma toeneemt neemt ook het ruptuurrisico toe. Het operatierisico ligt gemiddeld tussen de 0,5-5cm, dit is afhankelijk van: het type operatie (EVAR of open chirurgie), leeftijd, co-morbiditeit en geslacht (vrouwen hebben een hoger operatierisico). 
Als de diameter kleiner is dan 5,5cm, maar wel gedilateerd dan gaan we risicofactoren managen (zoals hypertensie en roken). Als de AAA een diameter heeft kleiner dan 4cm dan moet je dit om de twee jaar controleren met echografisch onderzoek, tussen de 4-5cm is dat jaarlijks en vanaf 5cm om de 3 maanden.

 

Bronnenlijst

  1. Michael Gibson, Cafer Zorkun Hardik Patel en Ramyar Ghandriz. Abdominal aortic aneurysm. Internet site Wikidoc. Beschikbaar via: https://www.wikidoc.org/index.php/Abdominal_aortic_aneurysm_differential_diagnosis. Geraadpleegd 17 maart 2021.

  2. Slim Academy. Aneurysma van de abdominale aorta. In: Thema 1.B.3 Hoorcolleges deel 1. Week 12. Nederland: Slim Academy; 2021: 37-39.

  3. Medtronic. Wat is een aorta-aneurysma in de borstholte? Internet site Medtronic. Beschikbaar via: https://www.medtronic.com/nl-nl/patienten/aandoeningen/aneurysma-in-borstholte.html. Geraadpleegd 17 maart 2021. 

  4. UZ Gent. Aorta-aneurysma‚Äč. Internet site UZ Gent 2018. Beschikbaar via: https://www.uzgent.be/nl/zorgaanbod/mdspecialismen/aortateam/aorta-aandoeningen/aorta-aneurysma/Paginas/default.aspx#:~:text=voet%20of%20been-,Oorzaken,roken%2C%20suikerziekte%20of%20verhoogde%20cholesterol. Geraadpleegd 17 maart 2021.

  5. Federatie Medisch Specialisten. Internet site Federatie Medisch Specialisten 2009. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/aneurysma_van_de_abdominale _aorta/natuurlijk_beloop_van_een_aaa.html#tab-content-starting-question. Geraadpleegd 17 maart 2021.