GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Polsfractuur

Het polsgewricht (figuur 1) bestaat uit de ossa carpalia en de radius en ulna. De pols bestaatverder uit een aantal gewrichten. Enkele belangrijke structuren zijn:

  • Radio-carpale gewricht: de gewrichten tussen de radius en de proximale rij carpalia (os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum en os pisiforme).
  • Medio-carpale gewricht: de distale rij carpalia is verbonden met de ossa metacarpalia. De distale rij bestaat uit het os trapezium, os trapezoideum, os capitatum en os hamatum. 
  • Distale radio-ulnaire gewricht (DRU-gewricht): gewricht tussen de distale radius en de distale ulna.
  • Het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) verbindt de ulna met de radius en het os triquetrum. Het complex bestaat uit ligamenten en kraakbeen en fungeert als schokdemper en draagt bij aan de beweeglijkheid en stabiliteit van de pols. 

Via de fossa lunatum en de fossa scaphoïdeum staat de radius in contact met het lunatum en het scaphoïd. Het DRU-gewricht zorgt samen met het proximale radio-ulnaire gewricht voor de pro- en supinatie beweging van de arm.

Anamnese
Vraag bij patiënten met een verdenking op een polsfractuur altijd het volgende uit:

  • Het traumamechanisme. Polsfracturen ontstaan vaak na een FOOSH-trauma (fall on outstretched hand). Een ezelsbruggetje om een traumamechanisme uit te vragen is SPUTOVAMO:
    • Soort
    • Plaats
    • Uiterlijk
    • Tijd
    • Oorzaak
    • Veroorzaker
    • Anderen
    • Maatregelen
    • Oude letsels
  • Fractuursymptomen zoals pijn, zwelling en functieverlies.
  • Dominante hand
  • Werk
  • Hobby’s

 

Figuur 1: het polsgewricht.

Bron: M. Schuenke, E. Schulte, U. Schumacher. Upper limb. (ed.) Atlas of Anatomy, Latin Nomenclature. Thieme; 2009. pp. 298.

 

Lichamelijk onderzoek
Beoordeel bij een verdenking op een polsfractuur altijd naar de volgende punten:

  • Stand/vorm
  • Kleur/hematoom
  • Gewricht en aangrenzende gewrichten (beweeglijkheid vingers en elleboog)
  • Actieve/passieve bewegingen
  • Doorbloeding
  • Sensibiliteit

 

Distale radiusfractuur
Epidemiologie
De incidentie van distale radius fracturen ligt rond de 200 per 100.000 personen per jaar in Nederland. Dit is ongeveer 17% van alle fracturen die gezien worden op de spoedeisende hulp.

Etiologie
Fracturen van de distale radius zijn in principe het gevolg van een inwerkend geweld van buitenaf, meestal een val. De belangrijkste oorzaak voor het breken van een pols is het vallen op een uitgestrekte hand. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen fracturen van de distale radius door hoog energetisch letsel (val van grote hoogte, verkeerongevallen) en laag energetisch (vaak osteoporotische) fracturen op oudere leeftijd. De hoog energetische letsels kenmerken zich door meer weke delen schade, met kans op compartimentsyndroom en het vaker voorkomen van een combinatieletsel met een scaphoïdfractuur. 
Er kan onderscheid worden gemaakt in drie typen fracturen:

  • Collesfractuur (figuur 2): transversale extra-articulaire fractuur gekenmerkt door dorsale angulatie/dislocatie van het distale fragment
  • Smithfractuur (figuur 3): omgekeerde Collesfractuur gekenmerkt door volaire angulatie/dislocatie van het distale fragment. Deze komt relatief minder vaak voor.
  • Chauffeurs fractuur: intra-articulaire fractuur van de proc. styloïdeus radii. Gekenmerkt door geforceerde radiaire deviatie van de pols.

Figuur 2: een Collesfractuur.

Bron: radiopaedia.org. [online] Available at: < https://radiopaedia.org/articles/distal-radial-fracture > [ Accessed 5 May 2021].


Figuur 3: een Smithfractuur.

Bron: radiopaedia.org. [online] Available at: < https://radiopaedia.org/articles/distal-radial-fracture > [ Accessed 5 May 2021].

 

Lichamelijk onderzoek
Let bij het lichamelijk onderzoek op:

  • Lokale drukpijn/asdrukpijn
  • Zwelling
  • Functio laesa
  • Zichtbare dislocatie/afwijkende stand

Belangrijk is het compartimentsyndroom bij een hoog energetisch letsel.

Aanvullend onderzoek
Beeldvorming
Röntgenfoto pols posterior-anterior en laterale opname en radiocarpale opname met 25 graden flexie in de elleboog ten opzichte van het tafelblad. Beschrijf de röntgenfoto als volgt:

  • Locatie
    • Intra- of extra-articulair 
  • Configuratie
    • Simpel of multifragmentair
    • Volaire inclinatie: hoek tussen longitudinale as radiusschacht en fossa lunatum distale radius (normaal 11 graden)
    • Radiaire lengte: afstand tussen styloïdeus radii en radiale rand distale ulnakop (normaal 12mm)
  • Dislocatie
    • Ulnaire variantie: afstand tussen ulnaire rand en fossa lunatum en radiale rand distale ulnakop (normaal tussen de +3 en -3 mm)
    • Radiale inclinatie: helling styloïdeus radii t.o.v. loodrechte mechanische as distale radius (normaal 22 graden)
    • Intra-articulaire congruentie

Figuur 4: normaalwaarden radiaire lengte, ulnaire variantie, radiaire inclinatie, volaire inclinatie.

Bron: surgeryassistant.nl. 2021. www.surgeryassistant.nl. [online] Available at: < http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=17&Anumberid=1&language=NL > [Accessed 5 May 2021].

 

Aanvullende CT-scan

  • Bij intra-articulaire fracturen ter beoordeling van mate intra-articulaire dislocatie
  • Als eventuele voorbereiding op een operatie
  • Bij verdenking radiocarpale dislocatie
  • Bij verdenking letsel van de carpalia

Behandeling
Algemeen
Gedisloceerde fracturen altijd eerst gesloten reponeren en dan opnieuw classificeren en beleid instellen. Acceptabele stand:

  • Dorsale angulatie <15 graden
  • Volaire angulatie <20 graden
  • Radiaire verkorting <5 mm
  • Intra-articulaire discongruentie <2 mm
  • ≥15 graden inclinatie
  • Geen subluxatie van het os lunatum

Geef alle patiënten met een polsfractuur 1 maal daags 500 mg vitamine C voor 50 dagen. Dit vermindert de kans op dystrofie (complex regionaal pijnsyndroom (CPRS)). 

Conservatieve behandeling
Indicaties hiervoor zijn:

  • Niet-gedisloceerde fracturen
  • Gedisloceerde fracturen met acceptabele stand en stabiliteit na repositie. Bij twijfel na 1-2 weken nieuwe röntgenfoto maken. 

Niet-gedisloceerde fracturen worden behandeld met circulair onderarmsgips voor 3-4 weken. Dorsaal gedisloceerde fracturen met acceptabele stand na repositie: circulair onderarmsgips voor 4-5 weken. Controle foto na 1 week. Volair gedisloceerde fracturen met acceptabele stand na repositie: bovenarmgipsspalk in 15 graden ulnair deviatie, 15 graden dorsoflexie en volledige supinatie met elleboog in 90 graden flexie. Controle foto na 1 week. 

Operatieve behandeling
Indicaties hiervoor zijn:

  • Gedisloceerde fracturen met een niet-acceptabele stand na repositie
  • Combinatie met carpale luxatie of luxatiefractuur.

Operatieve behandeling kan bestaan uit een oefenstabiele plaatfixatie (volair of dorsaal) of fixateur externe met eventueel K-draden. 

Prognose
De prognose van polsfracturen is goed. Het grootste gedeelte van de functie herstelt zich na 6 weken tot 3 maanden. 

Complicaties
Bij een conservatieve behandeling kan het volgende optreden:

  • Pseudo-artrose
  • Functiebeperking in pols
  • CRPS

Bij een operatie zijn overall complicaties 11,3%, hierwordt geteld naar:

  • Postoperatief carpaal tunnel syndroom (3,3%)
  • Secundaire dislocatie (1,4%)
  • Verkortingsosteotomie van de ulna voor ulnaire impingement (1,2%)
  • Intra-articulaire schroefplaatsing (0,5%)
  • Flexorpeesletsel (0,5%)
  • Extensorpeesletsel (0,5%)
  • Compartimentsyndroom (0,6%)
  • Infectie (0,5%)
  • CRPS (1,4%)
  • Falen osteosynthesemateriaal (0,5%)
  • Nabloeding
  • Pijnklachten of functieverlies ondanks geslaagde procedure
    • Bij ongeveer 34% van de patiënten moet het osteosynthese materiaal uiteindelijk verwijderd worden.

 

Scaphoïd fractuur
Epidemiologie
Een scaphoïd fractuur betreft ongeveer 71% van alle carpale fracturen. 20% van de fracturen zit in de proximale pool, 70% zit mid-scaphoïd en 10% zit in de distale pool. 

Etiologie
Een scaphoïd fractuur ontstaat meestal door indirect inwerkend geweld door onder andere een val op de hand met de pols in hyperextensie. 

Lichamelijk onderzoek
Let bij het lichamelijk onderzoek op de volgende punten:

  • Drukpijn over de tabatière anatomique (vergelijk links met rechts)
  • Functio laesa
  • Asdrukpijn duim
  • Pijn in de tabatière anatomique bij ulnair deviatie van de hand
  • Pijn in de tabatière anatomique bij knijpkracht tussen dig 1 en 2
  • Vaak is er geen sprake van zwelling

Aanvullend onderzoek
Röntgendiagnostiek
X-scaphoïd reeks bestaande uit:

  • Anterior-posterior opname met pols in ulnair deviatie
  • Laterale opname
  • Oblique opname
  • Scaphoïd opname (30 graden)

Figuur 5: röntgenopnames bij verdenking scaphoïd fractuur.

Bron: surgeryassistant.nl. 2021. www.surgeryassistant.nl. [online] Available at: < http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=17&Anumberid=29&language=NL > [Accessed 5 May 2021].

 

Bij een positieve kliniek en negatieve bevindingen op de röntgenopnames dient de patiënt na 1 week opnieuw klinisch beoordeeld te worden. Bij een persisterende klinische verdenking dient er dan een CT-/MRI-scan of botscintigrafie gemaakt te worden.

Classificatie
De classificatie volgens Herbert (figuur 6) is op basis van de locatie.

Figuur 6: classificatie volgens Herbert,

Bron: surgeryassistant.nl. 2021. www.surgeryassistant.nl. [online] Available at: < http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=17&Anumberid=29&language=NL > [Accessed 5 May 2021].


De classificatie volgens Russe (figuur 7) is op basis van een fractuur in:

  • Proximale pool
  • Middel (=waist)
  • Distale pool

Figuur 7: classificatie volgens Russe.

Bron: Trauma Regio West. (2016). Richtlijnen voor behandeling van letsels van het steun- en bewegingsapparaat. [online] Available at: < https://www.spoedzorgnet.nl/sites/default/files/documents/digitale_versie_optimized_traumaprotocollen_iprova.pdf > [Accessed 5 May 2021].

 

Behandeling
Conservatieve behandeling
Indicaties zijn:

  • Elke klinische verdenking op een scaphoïd fractuur
  • Alle niet-gedisloceerde fracturen behalve de proximale pool fracturen. 

Therapeutisch wordt een scaphoïd onderarm gipsspalk inclusief duim in neutrale stand of een afneembare brace voor 6 weken gedaan. Zo nodig na 6 weken gips verlengen met 2 weken, met name bij midschacht en proximale 1/3 fracturen). Vervolgens elke 2 weken klinisch testen en eventueel opnieuw verlengen. 

Operatieve behandeling
Indicatie:

  • Gedisloceerde fracturen (>1 mm luxatie of gap of >15 graden dorsale angulatie van het lunatum t.o.v. capitatum)
  • Scaphoïd-lunaire (S-L) dissociatie
  • Proximale pool fracturen
  • Carpale instabiliteit

Therapie middels een Open Reduction Internal Fixation (ORIF). 

Prognose 
De prognose is goed als de fractuur consolideert. De genezingsduur ligt dan tussen de 6 weken en 3 maanden. Als de fractuur niet consolideert is de prognose slechter vanwege de verhoogde kans op non-union. Een scaphoïd fractuur kan subtiel zijn en wordt daardoor vaak gemist. Het missen van een fractuur kan leiden tot non-union. 

Complicaties

  • Pseudoartrose
  • Osteonecrose
  • Secundaire artrose
  • Carpale instabiliteit
  • Scapho-lunate advanced collaps (SLAC) wrist op lange termijn bij SL-dissociatie

 

Triquetrum fractuur 
Etiologie
Een triquetrum fractuur ontstaat meestal door een val op de hand met de pols in hyperextensie. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen dorsale en volaire triquetrum fracturen. Een volaire avulsie is een avulsie van het luno-triquetrale ligament. Dit ligamentaire letsel leidt tot carpale instabiliteit en artrose en dient operatief behandeld te worden. 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek is er met name sprake van pijn aan de dorso-ulnaire zijde van de pols en van zwelling. 

Aanvullend onderzoek
Röntgendiagnostiek
X-pols in anterior-posterior en lateraal. De afwijking is meestal alleen te zien op de laterale opname. Een triquetrumfractuur is op een röntgenfoto te herkennen aan het pooping duck sign (figuur 8).

Figuur 8: pooping duck sign bij een fractuur van het os triquetrum.

Bron: radiopaedia.org. [online] Available at:<  https://radiopaedia.org/cases/triquetral-fracture-pooping-duck-sign > [ Accessed 5 May 2021].

Behandeling
Conservatieve behandeling
De indicatie hiervoor is elke dorsale fractuur van het os triquetrum. De behandeling is middels een onderarmsgips gedurende 3 weken.

Operatieve behandeling
Indicatie:

  • Persisterende pijnklachten ten gevolge van non-union van het dorsale fragment: excisie van het fragment
  • Volaire avulsiefractuur van het LT ligament (zeer zeldzaam)

Prognose
Complicaties die kunnen optreden zijn persisterende pijnklachten ten gevolge van non-union van het dorsale fragment of carpale instabiliteit en artrose bij het missen van een volair fragment.

 

Bronnenlijst

  1. Surgeryassistant.nl. 2021. www.surgeryassistant.nl. [online] Available at: < http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=17&Anumberid=1&language=NL > [Accessed 5 May 2021].

  2. Federatie Medisch Specialisten. (2010). www.richtlijnendatabase.nl. [online] Available at: < https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/distale_radius_fracturen/distale_radius_fracturen_-_korte_beschrijving.html > [Accessed 5 May 2021].

  3. Surgeryassistant.nl. 2021. www.surgeryassistant.nl. [online] Available at: < http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=17&Anumberid=29&language=NL > [Accessed 5 May 2021].

  4. Trauma Regio West. (2016). Richtlijnen voor behandeling van letsels van het steun- en bewegingsapparaat. [online] Available at: < https://www.spoedzorgnet.nl/sites/default/files/documents/digitale_versie_optimized_traumaprotocollen_iprova.pdf > [Accessed 5 May 2021].

  5. Surgeryassistant.nl. 2021. www.surgeryassistant.nl. [online] Available at: < http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=17&Anumberid=241&language=NL > [Accessed 5 May 2021].