Pneumothorax en spanningspneumothorax

Epidemiologie
De incidentie van een pneumothorax ligt bij mannen op de 10-30 per 100.000 inwoners per jaar en bij vrouwen op 1-6 per 100.000 per jaar. Pneumothorax komt dus het meest voor bij mannen. Het grootste gedeelte van deze patiënten bevindt zich in de leeftijdscategorie 15-30 jaar. De typische patiënt voor een pneumothorax is een jonge man. Vaak ook met een asthene bouw (lang en dun). Bij de huisarts heeft de incidentie van een pneumothorax van eens per 5 à 10 jaar, in Nederland worden deze patiënten door verwezen naar een longarts, die ongeveer 2-6 patiënten per jaar treft.

Figuur 1: ontwikkeling van een pneumothorax en een spanningspneumothorax.

Bron: Ehbt.nu. 2021. EHBT - Eerste Hulp Bij Terreur. [online] Available at: <https://www.ehbt.nu/zones/warm/> [Accessed 14 March 2021].

Etiologie, pathogenese en pathofysiologie
In je thorax bevinden zich twee longen met hierom heen twee sereuze vliezen ook wel de pleura vliezen genoemd. Het binnenste vlies de viscerale pleura die tegen de longen aan zit (vissen zitten in een kom) en het buitenste vlies de pariëtale pleura. De pariëtale pleura bevat lacunes/gaatjes waardoor het pleura vocht weg kan lekken, wat zich bevindt tussen de twee vliezen. Ook bevat de pariëtale pleura pijn receptoren waardoor je longen pijn aankunnen geven bij een longontsteking, in groei neoplasma of een pneumothorax.
Een pneumothorax ontstaat door een opening die ontstaan is in de pleura pariëtalis of pleura viscerale (figuur 1). Hierdoor komt er lucht in de pleurale ruimte, waar normaal pleuravocht zich bevindt. Hierdoor valt de negatieve druk weg die de longen normaal gesproken mooi ontplooit houdt. Hierdoor klapt de long of een deel van de long in. De opening in de pleura kan spontaan ontstaan door het klappen van blebs en bullae, of stiekem/nog niet wetend achterliggend long lijden hebben (secundaire pneumothorax). Of wel met een oorzaak zoals trauma of iatrogeen door bijvoorbeeld het plaatsten van een pacemaker of een centrale lijn, maar ook positieve druk beademing en reanimaties.

 

Anamnese
Patiënten kunnen komen met klachten van benauwdheid en pijn op de borst waardoor ze moeite hebben met door ademen. Maar een pneumothorax kan ook volledig asymptomatisch zijn. Zaken om extra op te letten zijn bij de anamnese:

  • Roken, COPD, emfyseem, bronchiolitis
  • Relatie met menstruatie: catameniale pneumothorax bij thoracale endometriose
  • Eerdere pneumothorax
  • Niertumoren, fibrofolliculomen: syndroom van Birt-Hogg-Dubé (figuur 2) waarbij er meer kans is op tumoren in de nier, maar ook longcyste die een pneumothorax kunnen veroorzaken.

Figuur 2: autosomaal-dominante syndroom waarbij er onder andere vanaf 20-30 jarige leeftijd papels op het hoofd, nek en hals kunnen ontstaan.

Bron: Mekkes, J., 2021. Birt-Hogg-Dubé syndroom. [online] Huidziekten.nl. Available at: <https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/btxt/BirtHoggDubeSyndroom.htm> [Accessed 14 March 2021].

 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek let je op bij de inspectie/palpatie op verminderde ademexcurcies en toegenomen omvang van de thorax unilateraal
Bij de percussie van de longen hoor je een hyper sonoor geluid in het geval van een pneumothorax, door de toename van lucht. 'normale' longen klinken sonoor en gedempte percussie hoor je bij ziektes waar het pleuravocht is toegenomen. Hierdoor kan je dus ook benauwdheid door vocht in de longen door hartfalen uitsluiten.
Daarnaast hoor je bij de auscultatie een verminderd of opgeheven ademgeruis. Dit komt door ophoping van vocht of lucht tussen de pleurabladen. 
Bij een spanningspneumothorax zie je nog een trachea shift naar de niet aangedane zijde, een hemolytisch instabiele patiënt (RR daalt, pols stijgt, SAT daalt, ademhaling frequentie stijgt), cyanose, centraal veneuze druk stijgt. Hierop maak je een klinische diagnose en ga je gelijk behandelen, anders lijdt deze acute vorm tot overlijden aan een cardiale tamponade (hart kan zicht niet meer volzuigen en bloed rondpompen)

 

Aanvullend onderzoek
Als je de tijd hebt, dus vooral niet in het geval of vermoeden van een spanningspneumothorax, maak je in eerst instantie een X-thorax. Hierop is zichtbaar de pleura, deep sulcus sign, scherpte van de hart contouren, verhoging van de diafragmakoepels, afwezige vaattekeningen, hydroppneumothorax. Daarnaast kun je nog een arterieel bloedgas prikken, waarin je ziet dat het O2 is gedaald. Ook is het mogelijk om een Ct- thorax te laten maken, hierop is een pneumothorax het beste zichtbaar. Maar is geen standaard stap in de diagnostiek (figuur 3).

Figuur 3: CT-scan van een pneumothorax en een X-thorax met een spanningspneumothorax.

 

Behandeling
Als behandeling zijn er verschillende opties. De meeste hebben als doel om de kans op een recidief te verminderen en het voorkomen van een spanningspneumothorax.

  • Expectatief: wachten op spontane absorptie van lucht (1.25% per 24 uur) uit de pleurale ruimte. Alleen mogelijk bij een kleine pneumothorax. Hierbij vindt geen reductie van het recidief risico plaats. 
  • O2-suppletie: eigenlijk hetzelfde als expectatief beleid. Maar omdat zuurstof sneller wordt opgenomen dan stikstof, verloopt de absorptie sneller bij suppletie van O2. Sommige patiënten hebben hier baat.  
  • Manuele aspiratie: Hierbij wordt een naald/katheter/drain geprikt in de pleurale ruimte. Daarna wordt met een spuit de lucht weggezogen. Eerste behandeling voor een spanningspneumothorax. 
  • Drainage met thoraxdrain: werkt hetzelfde als manuele aspiratie maar dan zuig je het niet met een spuit weg. Maar zet je aan de katheter/drain een waterslot hierdoor kan lucht de ruimte bij iedere ademhaling wel verlaten, maar er niet terug inkomen
  • Behandelingen die wel effect hebben op het recidief risico
    • Chirurgische behandeling: als chirurgische behandeling is het mogelijk om een bullectomie te doen (hierdoor neem je de oorzaak weg), maar ook mogelijk door de pleura te beschadigen, waardoor de pleurabladen bij het herstelproces met elkaar verkleven. Hierdoor wordt het recidief risico verlaagd naar 1 %. Nadeel van deze behandeling is wel de eventuele postoperatieve pijn (acuut/ chronische) die kan voorkomen.
    • Pleurodese via thoracoscopie: hierbij wordt een chemische ontsteking veroorzaakt, door een soort van talk. Waardoor de pleura bladen aan elkaar verkleven en het recidief risico verlaagd wordt naar 5 %

Bij keuze voor een behandeling houdt je rekening met de grootte van een pneumothorax, de last van de symptomen, voorgeschiedenis/co-morbiditeit, beroep, wens van de patiënt en de geschatte recidief kans.

 

Prognose
Bij een pneumothorax waarbij de oorzaak is opgelost, is de recidiefkans laag.. Bij een spontane pneumothorax is krijgt 1/3 patiënten een recidief. Hierom informeer je de patiënten wat ze moeten doen bij een recidief. En behandel je ze na een recidief vaak met een recidief verlaagde behandeling, omdat de kans dan op volgende recidieven hoger ligt dan de oorspronkelijke 33%

 

Bronnenlijst

  1. Ntvg.nl. 2021. Artikelen | Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. [online] Available at: <https://www.ntvg.nl/artikelen/behandeling-van-spontane-pneumothorax-enqu%C3%AAte-onder-nederlandse longartsen/volledig#:~:text=De%20incidentie%20van%20spontane%20pneumothorax,750%2D1500%20nieuwe%20gevallen%20v%C3%B3%C3%B3rkomen.> [Accessed 14 March 2021].

  2. Snijders, R. and Smit, V., 2017. Compendium geneeskunde.