Pancreascarcinoom

Pancreascarcinoom (figuur 1) is de 11e meest voorkomende maligniteit wereldwijd en beslaat 4.5% van alle maligniteit gerelateerde doodsoorzaken. Het grootste aantal van de pancreastumoren vindt hun oorsprong in de exocriene klieren van de pancreas en zijn adenocarcinomen (85%), terwijl neuro-endocriene carcinomen (<5%) in het endocriene weefsel ontstaan. Het aandeel van met name de adenocarcinomen in de slechte survival is groot. Dit komt met name doordat de patiënten pas in een laat stadium symptomen krijgen, en waarbij de tumor irresectabel blijkt (80-90% van de gevallen). De survival is hierdoor slecht. Na 1 jaar is 24% in leven, en slechts 9% van de patiënten is 5 jaar na de diagnose van pancreascarcinoom nog in leven.
Ondanks dat het ontstaan van een pancreascarcinoom multifactorieel is, zijn met name roken en een positieve familiegeschiedenis geïdentificeerd als risicofactor. Daarnaast hebben met name mannen tussen de 60-80 jaar een verhoogd risico om het krijgen van een maligniteit in de pancreas. Andere risicofactoren zijn alcohol, obesitas, consumptie van rood vlees, diabetes mellitus, etniciteit en infectie (H. Pylori, chronische pancreatitis).


Figuur 1: anatomie van de pancreas.

Bron: Encyclopedia Britannica. 2021. Pancreas | anatomy. [online] Available at: <https://www.britannica.com/science/pancreas> [Accessed 15 June 2021].

Anamnese
Vaak duurt het lang voordat patiënten met een pancreascarcinoom zich voor het eerst presenteren bij de (huis)arts. De symptomen op het moment van presentatie zijn dan ook aspecifiek. Een typische patiënt met een pancreascarcinoom presenteert zich met stille icterus en gewichtsverlies. Symptomen die bij een maligniteit in de pancreas passen, zijn:

  • Abdominale pijn
  • Icterus
  • Pruritus
  • Donkere urine 
  • Steatorroe 
  • Anorexie
  • Gewichtsverlies 
  • Dyspepsie
  • Misselijkheid 

Men moet er op bedacht zijn dat de eerst vijf genoemde ook het gevoel kunnen zijn van een (tumor)obstructie in de galwegen.

Differentiaal diagnose

  • Cholangitis
  • Cholecystitis 
  • Cholelithiasis
  • Choledocholithiasis
  • Choledochale cysten
  • Galblaascarcinoom 
  • Duodenale of gastrische ulcera
  • Gastritis
  • Pancreatitis
  • Aneurysma aorta abdominale
  • Lymfoom
  • Levertumor (al dan geen metastase)
  • Maagtumor
  • Darmtumor 

 

Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek wordt de patiënt gezien met een stille icterus en gewichtsverlies. In een later stadium kan er sprake zijn van ascites.

 

Aanvullend onderzoek
Indien er een verdenking is op een pancreascarcinoom, wordt er een abdominale CT verricht, met zowel vroeg-portale als portoveneuze fase. Indien de CT-scan geen duidelijk uitsluitsel geeft, kan er een endoscopische slokdarmechografie (EUS-FNA) verricht worden. Hoewel er in sommige studies CA19-9 en CEA als tumormarker wordt genoemd, adviseert de Nederlandse richtlijn deze niet te gebruiken als individuele onderzoek. Naast verhoogde tumormarkers past bij een patiënt met een pancreasmaligniteit ook verhoogde leverfunctietesten, verhoogd bilirubine en verhoogd amylase en lipase. Wanneer bij radiologisch onderzoek een verdenking is op een resectabele tumor, vindt er exploratie plaats middels een diagnostische laparoscopie.

T
T0 Geen evidente primaire tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 ≤2 cm
T1a ≤0.5 cm
T1b 0.5-1 cm
T1c 1-2 cm
T2 2-4 cm
T3 ≥4 cm
T4 Betrekking van truncus coeliacus, a. mesenterica superior en/of a. hepatica communis
N
N0 Geen LN
   
N1 1-3 LN
N2 ≥4 LN
M
M0 Geen metastasen 
M1 Metastasen

Tabel 1: TNM-classificering.

pTNM Stadium
Tis, N0, M0 0
T1, N0, M0 1A
T2, N0, M0 1B
T3, N0, M0 2A
T1-3,N1,M0 2B
T4, N0-2, M0 of T1-3, N2, M0 3
T1-4, N0-2, M1 4

Tabel 2: pTNM-stadiëring.

 

Behandeling
De enige (mogelijk) curatieve behandeling van een pancreascarcinoom is zoals bij veel maligniteiten resectie. Er wordt behalve in studieverband nooit neo-adjuvante therapie gegeven. 
De operatie van keuze is de pancreatoduodenectomie, welke uitgevoerd wordt bij resectabele en borderline resectabele tumoren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de Whipple en de pylorus sparende pancreatoduodenectomie. Bij beiden wordt de gehele pancreaskop, het duodenum, de galblaas en een stuk van de ductus choledochus verwijderd. Bij de Whipple procedure wordt daarnaast nog een stuk maag meegenomen, terwijl dat bij de pylorussparende versie niet gebeurt.
Postoperatief kunnen er klachten en complicaties voorkomen. In 30-60% van de patiënten is er een vertraagde maagontlediging, naadlekkage of dumpingklachten. Daarnaast heeft ongeveer 10% een chyluslekkage postoperatief.
Adjuvant wordt er binnen 12 weken postoperatief gestart met chemotherapie. Afhankelijk van de WHO performance score en/of leeftijd kan dit verschillen:

  • WHO performance score 0-1: 12 kuren mFOLFIRINOX
  • WHO performance score 2, of >75 jaar: 6 kuren gemcitabine. Op basis van een recente studie (ESPAC-4 studie) valt te overwegen capecitabine hieraan toe te voegen. Hierbij is er een verbeterde mediane overleving en het toxiciteitsprofiel is hanteerbaar.

Voor lokaal gevorderde of gemetastaseerde pancreastumoren is het beleid palliatief. Hierbij is er met name ruimte voor palliatieve chemotherapie en eventueel een kort palliatief radiotherapieschema of coeliacusblokkade in het geval van onvoldoende pijnbehandeling volgens de WHO-ladder. Daarnaast kan er een palliatieve stent geplaatst worden bij (klachten van) galwegobstructie.

 

Prognose
De prognose voor pancreascarcinoom is slecht, maar wel verbeterd. In vergelijking met een 5-jaarsoverleving van 6% in 2014, was deze gestegen naar 9% in 2018. Desondanks is de mortaliteit/incidentie ratio 94%. De overleving verschilt per ziektestadium. Bij een lokale ziekte is de 5-jaarsoverleving 32%, bij stadium 3 is dit 12% en bij stadium 4 3%. Belangrijk hierbij is, is dat 52% van de patiënten bij een eerste presentatie zich al in stadium 4 van de ziekte begeeft.

 

Bronnenlijst

  1. Rawla P, Sunkara T, Gaduputi V. Epidemiology of Pancreatic Cancer: Global Trends, Etiology and Risk Factors. World J Oncol. 2019 Feb;10(1):10-27. doi: 10.14740/wjon1166. Epub 2019 Feb 26. 

  2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov;68(6):394-424. 

  3. Rawla P, Sunkara T, Gaduputi V. Epidemiology of Pancreatic Cancer: Global Trends, Etiology and Risk Factors. World J Oncol. 2019 Feb;10(1):10-27. 

  4. Bosetti C, Lucenteforte E, Silverman DT, Petersen G, Bracci PM, Ji BT, Negri E, Li D, Risch HA, Olson SH, Gallinger S, Miller AB, Bueno-de-Mesquita HB, Talamini R, Polesel J, Ghadirian P, Baghurst PA, Zatonski W, Fontham E, Bamlet WR, Holly EA, Bertuccio P, Gao YT, Hassan M, Yu H, Kurtz RC, Cotterchio M, Su J, Maisonneuve P, Duell EJ, Boffetta P, La Vecchia C. Cigarette smoking and pancreatic cancer: an analysis from the International Pancreatic Cancer Case-Control Consortium (Panc4). Ann Oncol. 2012 Jul;23(7):1880-8. 

  5. Klein AP, Brune KA, Petersen GM, Goggins M, Tersmette AC, Offerhaus GJ, Griffin C, Cameron JL, Yeo CJ, Kern S, Hruban RH. Prospective risk of pancreatic cancer in familial pancreatic cancer kindreds. Cancer Res. 2004 Apr 1;64(7):2634-8. 

  6. Richtlijnendatabase.nl. Richtlijn pancreascarcinoom 03-06-2019. Diagnostische strategie / Voeding en pancreascarcinoom / Chirurgische behandeling pancreascarcinoom / (Neo-)Adjuvante, chemotherapie, radiotherapie of chemoradiotherapie / Palliatieve zorg bij pancreascarcinoom. Geraadpleegd op: 02-06-2021.

  7. TNM Classification of Malignant Tumours 8E Editors James D. Brierley. Mary K. Gospodarowicz Christian Wittekind. John Wiley And Sons Ltd, December 2016. 

  8. D'Cruz JR, Misra S, Shamsudeen S. Pancreaticoduodenectomy 14-02-2021. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Geraadpleegd op: 02-06-2021

  9. Oncoline.nl. Richtlijn Pancreaskanker. Landelijke richtlijn, versie: 3.0; 01-03-2017. De nog niet behandelde patiënt / Chirurgie. Geraadpleegd op: 02-06-2021.

  10. United States National Cancer Institute. Pancreatic cancer: statistics 2018, May. Geraadpleegd op 02-06-2021.