Mammacarcinoom

Epidemiologie
De Life-Time risk is 12% (1 op 8 vrouwen). Het is de meest voorkomende maligniteit bij Nederlandse vrouwen. In mannen is het zeldzamer: ongeveer 1% van alle borstkankers.

Etiologie
Met behulp van histologie wordt onderscheid gemaakt tussen een carcinoma in situ en invasieve borstkanker. Belangrijkste risicofactoren zijn:

  • Leeftijd (grootste factor)
  • Vroege menarche en late menopauze
  • Het niet geven van borstvoeding
  • Kinderloosheid of late 1e zwangerschap
  • Langdurig gebruik van anticonceptiva of postmenopauzaal oestrogeengebruik 

 

Anamnese

  • De klacht 
    • Zwelling in de borsten
    • Pijn 
    • Tepelintrekking en/of tepeluitvloed
  • Voorgeschiedenis van borstklachten of borstkanker
  • Tijdstip van ontdekking, invloed van de cyclus 
  • Thoraxbestraling in voorgeschiedenis
  • Familiaire voorgeschiedenis duidend op kanker op jonge leeftijd
    • Eventuele bekendheid met het BRCA-gen in de familie
  • Bespreek ook de emoties die de klacht bij de vrouw uitroep

Figuur 1: strooomdiagram in de diagnose van klachten van/in de borst(en).

Bron: De Bock, G., Bronsgeest, M. and Corsten, M., 2016. Borstkanker. [online] Richtlijnen.nhg.org. Available at: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/borstkanker#volledige-tekst   [Accessed 20 November 2020].

Lichamelijk onderzoek
Vergelijk altijd links en rechts met elkaar. Begin aan de zijde die niet-pijnlijk is. Inspecteer staand of zittend.

  • Borsten: vorm, symmetrie, zwelling
  • Huid: kleur, versterkte unilaterale venetekening, intrekkingen, sinaasappelhuid, ulceraties, eczeem, verhevenheden
  • Tepels: kleur, vorm, zwellingen, afscheiding, tekenen van ontsteking, lokale huidafwijkingen

Laat de patiënt haar armen zijwaarts en omhoog bewegen en let op de vormveranderingen. Laat de patiënt handen in haar zij plaatsen en inspecteer vormveranderingen terwijl de musculus pectoralis major wordt aangespannen.


    Figuur 2: lymfeklieren-route rondom de borst.

    Bron: Kanker.nl. 2021. Borstkanker / Mammacarcinoom. [online] Available at: https://www.kanker.nl/  [Accessed 3 January 2021].

    Palpeer liggend naar:

    • Consistentie van borstweefsel, pijn, 
    • Tumoren: lokalisatie, grootte, vorm, consistentie, oppervlak, afgrensbaarheid va omgeving, beweeglijkheid t.o.v huid en onderlaag
    • Tepeluitvloed bij circulaire druk op de tepelhof

    Onderzoek lymfeklieren (figuur 2):

    • Supra-en infraclaviculaire ruimten
    • Okselholtes, palpeer met licht gekromde vingers de ribben en de intercostale ruimtes van boven naar beneden
    • Voorste en achterste okselplooi
    • Onderzoek de palpabele klieren op grootte, consistentie en beweeglijkheid

    Alarmsymptomen

    • Onregelmatig of slecht afgrensbaar knobbeltje 
    • Een knobbeltje vastzittend aan de huid en/of onderlaag 
    • Een knobbeltje bij een postmenopauzale vrouw
    • Schilfering of eczeem van de tepel die niet goed reageert op corticosteroïden (zie Ziekte van Paget)
    • Huid- en/of tepelintrekking
    • Verdachte lymfeklierzwelling in de oksel, supra- of infraclaviculair (ook zonder knobbeltje in de borst)
    • Non-puerperale mastitis die persisteert na 1 week behandeling met antibiotica (inflammatoir borstkanker)
    • Tepeluitvloed

     

    Aanvullend onderzoek

    • Vrouwen ≥ 30 jaar: mammografie
    • Vrouwen < 30 jaar en vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven: echografie
    • Vrouwen met siliconenprothesen: mammografie en indien nodig echografie

     

    Behandeling

    • Chirurgie
      • Borstamputatie of borstsparend, al dan niet met okselkliertoilet
      • Borstreconstructie 
      • Adjuvante therapie  (afhankelijk van TNM-classificatie, tumorsoort, leeftijd patiënt, comorbiditeit, tumorkenmerken)
    • Radiotherapie
      • Chemotherapie (neodjuvant als adjuvant mogelijk)
      • Immunotherapie (bij HER2/neu-positieve borstkanker)  
      • Monoklonale antilichamen (trastuzumab, pertuzumab) 
      • Anti-hormonale therapie (endocriene) 
      • Inhiberen van hormoonwerking
      • Remming van hormoonsynthese  (aromataseremmers)
      • Combinaties

    15% van de borstkankers zijn triple-negatief (oestrogeenreceptor neg, progesteronreceptor neg en HER2/neu-negatief) 

    • Anti-hormonale of immunotherapie zijn vaak niet effectief, in dit geval is chemotherapie vaak de beste keuze 
    • Triple-negatief borstkanker komt vaker voor bij vrouwen met een BRCA mutatie

    Follow-up 

    • Nacontrole om terugkeer of nieuwe vorm van kanker vroeg op te sporen 
    • Nazorg om de ziektelast te beperken (1e en of 2e lijn) 

    Nacontrole vindt plaats in de 1e lijn terwijl nazorg zowel in de 1e als de 2e lijn kan plaatsvinden.

    Prognose
    Borstkanker is de meest voorkomende doodsoorzaak voor vrouwen tussen 30-59 jaar. Borstkanker met metastasen op afstand is momenteel niet-curabel (10-jaarsoverleving ~10%). Meest voorkomende metastasen van borstkanker 

    • Skelet (85%)
    • Lever (50%)
    • Longen en hersenen (in mindere mate) 

     

    Bronnenlijst

    1. De Bock, G., Bronsgeest, M. and Corsten, M., 2016. Borstkanker. [online] Richtlijnen.nhg.org. Available at: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/borstkanker#volledige-tekst   [Accessed 20 November 2020].