Gynaecologische oncologie

OVARIUMCARCINOOM
Etiologie en epidemiologie
In Nederland krijgen ongeveer 1000 vrouwen de diagnose ovariumcarcinoom per jaar, de meeste zijn tussen de 55 en 80 jaar oud. De lifetime prevalentie om ovariumcarcinoom te krijgen tot 70-jarige leeftijd is 0,7%. Risicofactoren zijn vroege menarche, nullipariteit, late menopauze, hogere leeftijd, positieve familieanamnese. Gebruik van hormonale anticonceptie kan het risico verlagen. 
Er zijn globaal drie vormen van ovariumcarcinoom:

  • Bij ongeveer 80 tot 90% gaat het om epitheliale ovariumcarcinoom of adenocarcinoom. 
  • Bij 5 tot 8% gaat het om gonadale stromaceltumoren
  • Zeldzamer is de kiemceltumor (onrijpe eicellen in het ovarium). Deze vorm komt vooral bij jonge meisjes voor. 

Ten tijde van de diagnose van ovariumcarcinoom heeft ruim 70% van de vrouwen een carcinoom in een gevorderd stadium (IIb tot IV), met een 5-jaars overleving van minder dan 40%. Er wordt gezegd dat 5-15% van de ovariumcarcinomen erfelijk wordt veroorzaakt, met de meest bekende predispositiegenen BRCA1 en BRCA2. Bij een BRCA1 mutatie is er 30-60% kans op ovariumcarcinoom, bij BRCA2 is dit tussen de 16-27%. 
Ovariumcarcinoom metastaseert vrij vroeg intraperitoneaal, door de continue stroom van peritoneale vloeistof langs de ovaria. Door de vroege (micro)metastasering kan onderscheid tussen daadwerkelijk vroeg stadium en subklinisch stadium III alleen worden gemaakt door uitgebreide en consequent uitgevoerde chirurgische stadiering. 

 

Anamnese
Let tijdens anamnese altijd op de alarmsymptomen van een maligniteit, zoals koorts, pijn, (nacht)zweten en afvallen. Symptomen die zouden kunnen wijzen op ovariumcarcinoom zijn: opgeblazen gevoel in de buik, vol gevoel, misselijkheid, bekken- of buikpijn, polyurie, obstipatie, vermoeidheid, onbedoeld gewichtsverlies. Ook een acute buik kan mogelijk worden veroorzaakt bij een ovariumcarcinoom door mogelijke ovarium torsie.  

Differentiaal diagnose

  • Benigne ovariumtumor (bv. Follikelcyste)
  • Teratoma
  • Tubo-ovarieel abces
  • Endometriose
  • Darmkanker
  • EUG

 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek worden de in- en uitwendige geslachtsorganen onderzocht, waarbij volgens een vaginaal toucher gevoeld kan worden naar de grootte en ligging van de baarmoeder en eierstokken. De echografie van de ovaria kan via de vagina of uitwendig via de buik, dan kan er een biopsie of punctie genomen worden voor de patholoog. 

 

Aanvullend onderzoek
Je vraagt bloedonderzoek naar CA-125 gehalte aan, deze is verhoogd in ongeveer 80% van de vrouwen met ovariumcarcinoom. Verder kan een CT-scan of MRI-scan worden gemaakt om eventuele uitzaaiingen in kaart te brengen. 

 

Behandeling
De behandeling van ovariumcarcinoom is afhankelijk van het stadium waarin de tumor zich bevindt:

  • Stadium 1: de tumor zit in 1 of beide eierstokken. 
  • Stadium 2: de tumor is doorgegroeid in andere organen in het kleine bekken
  • Stadium 3: er zijn uitzaaiingen in de buikholte buiten het kleine bekken
  • Stadium 4: er zijn uitzaaiingen ergens anders in het lichaam, bijvoorbeeld in de longen

Als de stadiering nog niet compleet duidelijk is, maar gedacht wordt aan een laag stadium kan tijdens een proeflaparotomie de tumor verwijderd worden. Indien er geen duidelijke uitzaaiingen zijn gevonden, wordt een stadieringsoperatie verricht, hierbij wordt weefsel van de baarmoeder, andere ovarium, omentum majus en de lymfeklieren langs de aorta genomen met biopten. Als uitzaaiingen worden geconstateerd kan een debulking operatie plaatsvinden, waarbij het nodig kan zijn om de baarmoeder, ovaria, omentum majus en soms ook een deel van de darm, milt, bekleding middenrif of buikvlies te verwijderen. Voor vrouwen in een verder gevorderd stadium kan eerst chemotherapie worden gegeven, dan een interval debulking operatie, waarna de resterende chemotherapie kuren worden toegediend. 

 

Prognose
Laag stadium ovariumcarcinoom (I-IIa) heeft een 5-jaars overleving van ongeveer 75%, terwijl dit ongeveer 40% is voor vrouwen met een hogere stadiering. 

 

Bronnenlijst

  1. Oncoline.nl. 2020. Oncoline. [online] Available at: <https://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=38603&richtlijn_id=973> [Accessed 17 December 2020].

  2. Kanker.nl. 2020. Eierstokkanker / Ovariumcarcinoom. [online] Available at: <https://www.kanker.nl/kankersoorten/eierstokkanker/wat-is/eierstokkanker> [Accessed 17 December 2020].

  3. Amc.nl. 2020. Ovariumcarcinoom (Eierstokkanker). [online] Available at: <https://www.amc.nl//web/specialismen/kanker-cancer-center-amsterdam/oncologie-1/ovariumcarcinoom-eierstokkanker.htm> [Accessed 17 December 2020].

  4. kanker, A. and familiair), E., 2020. Erfelijk En Familiaire Eierstokkanker | AVL. [online] Avl.nl. Available at: <https://www.avl.nl/alles-over-kanker/kankersoorten/eierstokkanker-erfelijk-en-familiair/> [Accessed 17 December 2020].

  5. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. 2020. BRCA1 & BRCA2 Genes: Risk For Breast & Ovarian Cancer. [online] Available at: <https://www.mskcc.org/cancer-care/risk-assessment-screening/hereditary-genetics/genetic-counseling/brca1-brca2-genes-risk-breast-ovarian> [Accessed 17 December 2020].

  6. Richtlijnendatabase.nl. 2020. Epitheliaal Ovariumcarcinoom - Startpagina - Richtlijn - Richtlijnendatabase. [online] Available at: <https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ovariumcarcinoom/epitheliaal_ovariumcarcinoom_-_startpagina.html> [Accessed 17 December 2020].

  7. Budiana ING, Angelina M, Pemayun TGA. Ovarian cancer: Pathogenesis and current recommendations for prophylactic surgery. J Turk Ger Gynecol Assoc.


CERVIXCARCINOOM
Etiologie en epidemiologie
Er zijn ongeveer 750 nieuwe gevallen van cervixcarcinoom in Nederland per jaar, dit gaat meestal om vrij jonge vrouwen tussen de 35 en 35 jaar oud. Hierbij is er een tumor aanwezig in het onderste, smalle deel van de baarmoeder. Cervixcarcinoom ontstaat erg langzaam, waarbij er vaak weinig klachten aanwezig zijn. Er zijn twee soorten baarmoederhalskanker:

  • Plaveiselcelcarcinoom (meest voorkomend)
  • Adenocarcinoom (minder voorkomend; snellere metastasering)

Cervixcarcinoom ontstaat meestal door een langdurig aanwezige infectie met HPV-virus, die het voorstadium van baarmoederhalskanker kan veroorzaken: CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie). Bij CIN kunnen de afwijkende cellen uiteindelijk veranderen in kankercellen. Wanneer cervixcarcinoom niet tijdig wordt herkend of behandeld kan deze uitgroeien in de bekkenbodem, vagina of baarmoeder. Daarna kan de tumor zit uitbreiden in de blaas, endeldarm, of buikholte en uiteindelijk metastaseren. Om cervixcarcinoom vroeg op te kunnen sporen wordt het bevolkingsonderzoek ingezet, waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt om zo cervixcarcinoom of een voorstadium hiervan in kaart te kunnen brengen. Een cervixcarcinoom wordt door middel van de TNM-classificatie in FIGO stadia ingedeeld.

 

Anamnese
Cervixcarcinoom heeft in het begin vaak geen klachten, daarom is het bevolkingsonderzoek extra belangrijk. De eerste symptomen kunnen zijn: bloedverlies tijdens vrijen, bloedverlies tussen de menstruaties door, afwijkende afscheiding uit de vagina. In een hoger stadium kunnen mictiestoornissen, defaecatiestoornissen, pijn in de onderbuik of rug optreden. 

Differentiaal diagnose

  • CIN 
  • Cervicale ectopie
  • Genitale wratten 
  • Cervicale poliep
  • Cervicitis
  • Granuloma inguinale 

 

Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie en palpatie van de genitalia interna en de parametria, hierbij wordt een schatting gemaakt van de grootte van de tumor en beoordeeld of er ingroei is in de parametria en de vagina. Indien er verdenking is op doorgroei in de blaas of rectum wordt er tevens een cystoscopie respectievelijk proctoscopie uitgevoerd. Bij algemeen LO wordt gelet op vergrote klieren in de liezen. 

 

Aanvullend onderzoek
MRI wordt geadviseerd bij patienten met primair invasief cervixcarcinoom, waarbij na LO nog twijfels zijn over invasie in de omliggende weefsels. Hierbij wordt ook direct een MRI gemaakt om eventuele lymfekliermetastasen aan te tonen. PET/CT wordt alleen op indicatie gemaakt om lymfekliermetastasen in hogere stations te tonen. 
X-thorax en beeldvorming van de nieren/ureteren (echografie of CT) worden gemaakt. Pre-operatief wordt bloedonderzoek uitgevoerd, in geval van chemotherapie wil je eerst een volledig bloedbeeld (inclusief nierfunctie). 

 

Behandeling
Bij de behandeling cervixcarcinoom wordt altijd rekening gehouden met de stadiering en de mogelijk aanwezige kinderwens van de patient. Zo bestaat er een baarmoedersparende behandeling van cervixcarcinoom, aangezien de standaardoperatie voor vrouwen met cervixcarcinoom een radiale baarmoederverwijdering is. 
De behandeling met curatieve intentie bestaat primair uit chirurgie, soms in combinatie met eventueel radiotherapie of chemoradiatie. Bij cervixcarcinoom in een verder gevorderd stadium is chemoradiatie de behandeling. 

 

Prognose
Vrouwen met stadium 1 hebben een 3-jaars overleving van ongeveer 95%, terwijl vrouwen met stadium 4 een 3-jaarsoverleving van ongeveer 25% heeft. 

 

Bronnenlijst

  1. Kanker.nl. 2020. Baarmoederhalskanker / Cervixcarcinoom. [online] Available at: <https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/algemeen/wat-is-baarmoederhalskanker> [Accessed 17 December 2020].

  2. Kanker.nl. 2020. Voorstadium Van Baarmoederhalskanker / Cervixcarcinoom. [online] Available at: <https://www.kanker.nl/kankersoorten/baarmoederhalskanker/bevolkingsonderzoek-en-voorstadium/voorstadium-van-baarmoederhalskanker-cin-0> [Accessed 17 December 2020].

  3. Oncoline.nl. 2020. Oncoline. [online] Available at: <https://www.oncoline.nl/cervixcarcinoom> [Accessed 17 December 2020].

  4. Richtlijnendatabase.nl. 2020. Cervixcarcinoom - Startpagina - Richtlijn - Richtlijnendatabase. [online] Available at: <https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cervixcarcinoom/cervixcarcinoom_-_startpagina.html> [Accessed 17 December 2020].

  5. Lumc.nl. 2020. Baarmoederhalskanker (Cervixcarcinoom). [online] Available at: <https://www.lumc.nl/org/oncologie-centrum/patienten/ziektes-en-aandoeningen/baarmoederhalskanker/> [Accessed 17 December 2020].

  6. Thuisarts.nl. 2020. Ik Heb Baarmoederhalskanker | Thuisarts. [online] Available at: <https://www.thuisarts.nl/baarmoederhalskanker/ik-heb-baarmoederhalskanker#:~:text=Vooruitzichten%20bij%20baarmoederhalskanker,3%20jaar%20leeft%2025%25%20nog.> [Accessed 17 December 2020].

 

ENDOMETRIUMCARCINOOM
Etiologie en epidemiologie
Kanker van het baarmoederlichaam ontwikkelt meestal uit de binnenste slijmvlieslaag van de baarmoeder, dit vormt dan een endometriumcarcinoom. Dit is een van de meest voorkomende soorten kanker van de vrouwelijke geslachtsorganen. De diagnose wordt in Nederland ruim 1500 keer per jaar gesteld, elk jaar overlijden er gemiddeld 400 vrouwen aan de gevolgen van endometriumcarcinoom.  De ziekte komt vooral voor op oudere leeftijd, zelden voor het 40ste levensjaar en gemiddeld vanaf 65 jaar. 
Over de etiologie is relatief weinig bekend. Tot risicofactoren behoren:

  • Langdurige of excessieve oestrogene stimulatie, welke kan leiden tot endometriumhyperplasie met uiteindelijk atypie en carcinoom:
    • Endogeen: hogere leeftijd, nullipariteit, anovulatoire cycli, late menopauze en obesitas
    • Exogeen: oestrogeensuppletie, tamoxifen
  • Genetische predispositie

Bij de meeste vrouwen wordt de tumor relatief snel ontdekt door de klachten die optreden. De volgende stadia voor endometriumcarcinoom worden gebruikt:

  • Stadium 1: Tumor bevindt zich in de uterus (dit is in 85% van de gevallen zo)
  • Stadium 2: Invasie in de cervix
  • Stadium 3: Groei buiten de baarmoeder, door de baarmoederwand heen
  • Stadium 4: Ingroei in lymfeklieren of andere organen in de buik, of eventueel verdere verspreiding in het lichaam. 

 

Anamnese
Bij anamnese let je vooral op klachten van maligniteit en specifieke klachten, verder is familieanamnese belangrijk in het voorkomen van maligniteiten (vooral endometrium- en coloncarcinomen) en de leeftijd van diagnose. Klachten die vaak optreden zijn ongewoon vaginaal bloedverlies, bijvoorbeeld na de overgang. Dit wordt wel eens verward met plotseling terugkeren van de menstruatie, deze bloedingen moeten dus altijd serieus worden genomen. Naast bloedverlies kan er sprake zijn van abnormale afscheiding. 

Differentiaal diagnose

  • Endometriale hyperplasie 
  • Baarmoederleiomyomen
  • Endometriale poliep
  • Cervixcarcinoom
  • Atrofisch endometrium
  • Adenomyose
  • Ovariumcarcinoom
  • Leiomyosarcoom

 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek wordt een inwendig vaginaal onderzoek gedaan, meestal is een tumor niet zichtbaar. Uit de baarmoederholte kan weefsel worden geschraapt voor weefselonderzoek, hierbij kan gebruik worden gemaakt van transvaginale echografie. 

 

Aanvullend onderzoek
Als endometriumcarcinoom wordt vastgesteld volgt er een MRI-scan, om stadiering van het carcinoom vast te kunnen stellen. 

 

Behandeling
Aangezien endometriumcarcinoom vaak in een vroeg stadium wordt ontdekt is verwijdering van de uterus en ovaria meestal voldoende, dit vindt plaats tijdens een hysterectomie. Bij ongunstige kenmerken worden ook de lymfeklieren in de buurt van de baarmoeder verwijderd. 
Als na de operatie kankercellen kunnen zijn overgebleven kan er inwendige radiotherapie worden verricht. Ook uitwendige radiotherapie is mogelijk en wordt gegeven bij tumoren met ongunstige weefselkenmerken en bij patienten waarbij de lymfeklieren niet verwijderd kunnen worden. 
Bij indicatie palliatieve systemische therapie kan chemotherapie evenals hormoontherapie (bij tumor met progesteron receptor) worden ingezet. 

 

Prognose
De 5-jaars overleving van endometriumcarcinoom is als volgt:

  • Stadium I: 86%
  • Stadium II: 66%
  • Stadium III: 44%
  • Stadium IV: 16%

 

Bronnenlijst 

  1. Oncoline.nl. 2020. Oncoline. [online] Available at: <https://www.oncoline.nl/endometriumcarcinoom> [Accessed 17 December 2020].

  2. Amc.nl. 2020. Endometriumcarcinoom (Baarmoederkanker). [online] Available at: <https://www.amc.nl/web/specialismen/kanker-cancer-center-amsterdam/oncologie-1/endometriumcarcinoom-baarmoederkanker.htm> [Accessed 17 December 2020].

  3. St. Antonius Ziekenhuis. 2020. Baarmoederslijmvlieskanker (Endometriumcarcinoom). [online] Available at: <https://www.antoniusziekenhuis.nl/baarmoederslijmvlieskanker-endometriumcarcinoom> [Accessed 17 December 2020].

  4. Oncoline.nl. 2020. [online] Available at: <https://www.oncoline.nl/uploaded/pdf/alle%20Bijlagen%20bij%20richtlijn%20Endometriumcarcinoom.pdf> [Accessed 17 December 2020].