Dermatologische oncologie

Met betrekking tot de oncologie in de dermatologie kunnen er premaligne en maligne huidafwijkingen worden beschreven. De premaligne huidafwijkingen, zoals actinische keratose ( verstoorde verhoorning die zich soms ontwikkelt tot een PCC) en morbus Bowen hebben een verhoogd risico op uiteindelijk een maligniteit. De uiteindelijke soorten huidkanker zijn het basaalcelcarcinoom (BCC), het plaveiselcelcarcinoom (PCC) en het melanoom. 

Epidemiologie
Huidkanker is de meest voorkomende soort kanker in Nederland waarbij ongeveer 1 op de 6 Nederlanders de diagnose krijgt. Het BCC is de meest voorkomende soort waarbij ongeveer 1/5de van de Nederlanders in het leven minstens 1 BCC ontwikkelt. De meest kwaadaardige vorm van huidkanker, het melanoom, wordt ongeveer 5000 keer per jaar gediagnosticeerd. 

Etiologie, pathogenese en pathofysiologie
De belangrijkste etiologische factor bij (pre)maligne huidafwijkingen is een overmatige blootstelling aan UV-licht. Hierdoor raakt het DNA van de huid irreversibel beschadigd. Verder zijn er verschillende risicofactoren (tabel 1).

Basaalcecarcinoom Plaveiselcelcarcinoom Melanoom
Cumulatieve blootstelling aan UV-straling (e.g. zonexpositie, zonnebank gebruik, opgegroeid in de Tropen) BCC of PCC in de voorgeschiedenis Veel actinische schade
Huidtype I of II Cumulatieve blootstelling aan UV-straling (e.g. zonexpositie, zonnebank gebruik, opgegroeid in de Tropen) Cumulatieve blootstelling aan UV-straling (e.g. zonexpositie, zonnebank gebruik, opgegroeid in de Tropen)
Immuun gecompromitteerde patiënten In chronische wonden, littekens, brandwonden, zweren of fistels Huidtype I
BCC of PCC in de voorgeschiedenis Huidtype I Episodes van ernstige verbranding op jonge leeftijd
Hoge leeftijd Pre-existente aandoeningen zoals actinische keratose of m. Bowen Veel congenitale naevi (> 100)
Genetische predispositie Roken > 5 atypische naevi
Immuun gecompromitteerde patiënten Immuun gecompromitteerde patiënten BCC of PCC in de voorgeschiedenis
Melanoom in de familie

Tabel 1: risicofactoren van de verschillende maligne aandoeningen.


Anamnese

Denk hierbij aan: 

  • Duur van het bestaan van de huidafwijking 
  • Eventuele veranderingen sinds het ontstaan (groei, vorm, kleur) 
  • Klachten zoals jeuk, pijn en bloeden 
  • Zonexpositie 
    • Hobby’s of werkzaamheden in de buitenlucht
    • Langdurig of regelmatig verblijf in de tropen
    • Zonnebaden 
    • Gebruik van zonnebanken 
  • Zonverbranding in het verleden 
    • Leeftijd 
    • Frequentie 
    • Blaren 
    • Lokalisatie
  • Voorgeschiedenis 
    • Huidkanker 
    • Premaligne huidafwijkingen (AK of M. Bowen). 
  • Familieanamnese
    • Huidkanker 
    • Pancreastumoren

Differentiaal diagnose 
Niet-melanocytair

  • Maligne 
    • BCC: huidkleurig of licht roze tumor met glanzend aspect dat met name voorkomt op huid die aan de zon is blootgesteld. 
    • PCC: huidkleurige of rode bulten, soms met een korst of schilferend oppervlak .g
  • Pre-maligne (zonneschade) 
    • Actinische keratose (AK): kleine, ruwe plekjes op de huid, met name waar veel zonlicht is blootgesteld. De plekjes zijn vaak lichtbruin van kleur. 
    • Morbus Bowen: scherp begrensde, langzaam groter wordende erythematosquameuze plek. 
  • Benigne 
    • Hemangioom: lokale, benigne tumor van de bloedvaten die vaak in de eerste maand na de geboorte ontstaan. 
    • Dermatofibroom: subepidermale harde nodulus/nodus. Bij het pakken van een plooi rond het dermatofibroom wordt een deuk zichtbaar (dimple sign)

Melanocytair

  • Melanoom: kwaadaardige moedervlek. Een plek die vaak donker van kleur is en uitziet als een moedervlek. 
  • Verruca seborrhoïca: ouderdomswratten welke benigne huidtumoren zijn. Het zijn vaak lichtbruine, soms donkerbruine papillomateuze laesies. Bij dermatoscopie zijn vaak hoornparels te zien. 

 

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek bestaat bij de (pre)maligne huidafwijkingen uit dermatoscopie en eventueel lymfeklierpalpatie. De Fitzpatrick classificatie kan worden gebruikt om de huidtypen te onderscheiden. 

  • Huidtype 1: verbrandt snel en wordt (bijna) niet bruin. Lichte huid, vaak sproeten, rossig of lichtblond haar en lichte kleur ogen. 
  • Huidtype 2: verbrandt snel, wordt langzaam bruin. Lichte huid, blond haar, lichte ogen. 
  • Huidtype 3: Verbrandt zelden wordt gemakkelijk bruin. Licht getinte huid, donker tot bruin haar, vrij donkere ogen. 
  • Huidtype 4: verbrandt bijna nooit, bruint zeer goed. Getinte huid, donker haar, donkere ogen. Mediterrane type. 
  • Huidtype 5: Aziatisch, zeer goed bestand tegen de zon. 
  • Huidtype 6: Negroïde, zeer goed bestand tegen de zon. 

BCC
Meestal een huidkleurig of lichtroze tumor met een glanzend-glazig aspect en teleangiëctastieën. Het BCC zit voornamelijk op zon ge-exposeerde gebieden zoals het gelaat.  Bij dermatoscopie onderzoek zie je:

  • Huidkleurige of licht rode papels of plaques 
  • Onscherp begrensd 
  • Glanzend 
  • Arborizing vessels (vertakte vaten die steeds dunner worden (teleangiëctasieën)). 
  • Blauw ovoïd nest 
  • Ulceraties 

Er zijn diverse varianten van het basaalcelcarcinoom namelijk solide nodulair,  superficieel, sprieterig en micronodulair (figuur 1).

Figuur 1: kenmerken van de verschillende BCC's.

Bron: Huidziekten.nl Basaalcelcarcinoom (Carcinoma Basocellulare). 2015. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/btxt/basaalcelcarcinoom.htm


PCC

Een huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak (hyperkeratose) (figuur 2). Voorkeursplekken zijn de schedelhuid, de oren, het gezicht, de lippen, de onderarmen, de handruggen en de benen. Bij een verdenking op een PCC palpeert men het regionale lymfeklierstation. Bij dermatoscopie onderzoek zie je:

  • Witte cirkels 
  • Huidkleurige of lichtrode nodulus
  • Geel-witte, structuurloze gebieden 
  • Vaatstructuur: irregulaire haarspeld vaatjes 

Figuur 2: voorbeelden van PCC's

Bron: Huidziekten.nl Plaveiselcelcarcinoom (Carcinoma Spinocellulare) 2018. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/plaveiselcelcarcinoom.htm 


Melanoom

Een melanoom is vaak lastig te onderscheiden van een moedervlek. Enkele handvaten om te proberen benigne en maligne te onderscheiden is de ABCDE methode (figuur 3 en 4). 

  • Asymmetry (asymmetrie)
    Hierbij kijkt men naa de asymmetrie door een denkbeeldige streep door de moedervlek te trekken en te beoordelen of de helften elkaars spiegelbeeld zijn. Symmetrie is een teken van goedaardigheid, asymmetrie van maligniteit. 
  • Border (rand)
    Hierbij let men op de begrenzing van de moedervlek, namelijk scherp begrensd of vaag en irregulair begrensd.  
  • Color (kleur)
    Hierbij wordt gekeken naar de aanwezigheid van meerdere kleuren. Twee of meer verschillende kleuren binnen 1 plek is een teken van maligniteit.
  • Diameter
    Moedervlekken tot 6 mm zijn meestal onschuldig, een moedervlek groter dan 6 mm in doorsnee is een reden om op te letten. De grootte alleen is echter niet genoeg om op te varen. Een moedervlek die alleen groter is geworden zonder een van de veranderingen genoemd onder A, B, of C te hebben is meestal onschuldig
  • Evolution/elevation
    Evolutie betekent dat er een verandering optreedt in de moedervlek. Soms wordt elevation gebruikt als begrip, dit geeft aan dat een (deel van) de moedervlek zich verheft en gaat uitsteken boven de omgeving. 

Overige dermatoscopische kenmerken kunnen zijn: 

  • Blauw pigment 
  • Abnormaal verbreed pigmentnetwerk 
  • Structuurloze gebieden 
  • Globules (zwart/bruine puntjes)

Figuur 3: verschillende melanomen presentaties. Let op de ABCDE.

Figuur 4: ABCDE-methode voor melanomen.

Bron: Huidziekten.nl Melanoom Maligna. 2019 Retrieved from: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/mtxt/MelanomaMaligna.htm


Daarnaast is er ook nog de term ‘Ugly Duckling’: het lelijk eendje fenomeen. Hiermee wordt verwezen naar een moedervlek die niet bij de rest past. Deze valt bijvoorbeeld op door de grote omvang of doordat deze veel donkerder is. Dit principe berust erop dat de meeste moedervlekken wel enigszins op elkaar lijken en een zelfde patroon vertonen

 

Aanvullend onderzoek 
Voor de niet-melanocytaire laesies kan er met een biopt histologisch onderzoek worden verricht om de diagnose duidelijk te krijgen en de groeiwijze vast te stellen. Dit geldt voor het BCC, PCC, AK en Morbus Bowen. Er kan in sommige gevallen ook een klinische diagnose worden gesteld, bijvoorbeeld bij de actinische keratose, de morbus bowen en soms bij de BCC. Bij de BCC wordt dan direct voor een excisie gekozen welke wordt opgestuurd naar de patholoog. Het PCC kan ook verspreiden naar lokale lymfeklieren. Indien er vergrote lymfeklieren palpabel zijn kan middels echo en eventueel echogeleide punctie de lymfeklier worden onderzocht.
Voor de melanocytaire laesie wordt geen aanvullend onderzoek gedaan maar wordt direct gekozen voor een diagnostische excisie.  

 

Behandeling 
BCC

  • Medicamenteus 
    • Imiquimod (Aldara) crème: een immuunmodulator die via het vrijkomen van cytokines een Th1 reactie induceert met een antiviraal en antitumoraal effect. Kan worden toegepast bij een superficieel BCC 
    • 5-fluoro-uracil (Efudix) crème: het kan worden toegepast bij een superficiële BCC. 
  • Operatief
    • Chirurgische excisie: dit is de meest effectieve en toegepaste behandeling bij het BCC. De marge is afhankelijk van de tumor grootte 
      • Tumor<1cm: 3 mm marge 
      • Tumor>1cm en/of sprieterig BCC of bij een recidief: 5 mm marge 
    • Mohs (micrografische) chirurgie: Het micrografisch verwijderen van een BCC in het gelaat. Het is een behandeling waarbij geen onnodig weefsel wordt weggehaald door komvormig het BCC uit te snijden. Bij aantreffen van tumor in een snijvlak wordt dat segment nogmaals dieper en wijder geëxcideerd en nagekeken. Enkele voorbeelden van indicaties zijn: 
      • BCC op oogleden of neus die groter zijn dan 5 mm. 
      • BCC waarbij primaire sluiting niet mogelijk is. 

PCC

  • Conventionele chirurgische excisie = Deze behandeling heeft de voorkeur. De marge is afhankelijk van het stadium. 
    • Stadium I PCC: 5 mm marge 
    • Stadium II en hoger PCC: indien mogelijk 1 cm marge 
  • Radiotherapie: Deze behandeling heeft de voorkeur bij tumoren op de lip, het vestibulum nasi en soms de buitenkant van de neus en het oor. Indien de tumor het kraakbeen of bot invadeert kan het wel het beste chirurgisch worden behandeld om radionecrose te voorkomen. 

AK 

  • Medicamenteus 
    • 5-fluoro-uracilcrème (Efudix): 1 tot 2 maal daags dun aanbrengen. Dit 2 – 4 weken aanhouden tot de laesies erosief worden. Hierna 2 weken nabehandelen met riamcinoloncrème. 
    • Imiquimod crème (Aldara): Voldoende crème 3 keer per week (e.g. ma-wo-vrij) gedurende 4 weken 1 keer per dag aanbrengen, kort voor het slapen gaan. De crème op de hele behandelplek inwrijven totdat de crème is ingetrokken, circa 8 uur laten zitten, daarna verwijderen met water en (milde) zeep. Resultaat na een behandelvrije periode van 4 weken beoordelen. Maximale behandelduur is 8 weken. 
  • Fysische therapie 
    • Cryotherapie: Geschikt voor enkele solitaire laesies. Deze worden 2 maal oppervlakkig aangestipt voor 10 – 45 seconden afhankelijk van de grootte met vloeibare stikstof. 

M. Bowen 

  • Medicamenteus 
    • 5-fluoro-uracilcrème (Efudix): 2 maal daags gedurende 4 weken.  
    • Imiquimod crème (Aldara): 1 maal daags gedurende 16 weken. 
  • Fysische therapie 
    • Cryotherapie 
    • Curettage 
    • Excisie: dit is vooral geschikt voor kleine plekken met hierbij een aanbevolen marge van 5 mm. In gevallen waarbij er klinisch twijfel is aan de diagnose morbus Bowen is chirurgische excisie een goede keuze.

Melanoom
Er wordt geen biopt afgenomen maar meteen gekozen voor een diagnostische excisie met een marge van 2 – 3 mm. Na de diagnose melanoom moet op dezelfde plek een re-excisie worden uitgevoerd. De marge hiervan is afhankelijk van de Breslow-dikte. 

  • Breslow-dikte<2mm:  1 cm marge 
  • Breslow-dikte>2mm: 2 cm marge 

Bij deze tweede ingreep kan een vrij grote wond ontstaan die niet altijd direct kan worden gehecht, waarvoor eventueel een huidtransplantatie nodig om de wond te sluiten. Een schildwachtklierprocedure kan worden uitgevoerd vanaf een melanoom pT1b of hoger. 
Per huidkanker type zijn er richtlijnen voor de follow-up (figuur 5). 

Figuur 5: follow-up bij de verschillende soorten huidaandoeningen.


Prognose
Het BCC metastaseert vrijwel nooit maar er kan wel lokale invasieve groei ontstaan wat destructie van aangrenzende weefsels kan veroorzaken. 
Het PCC kan wel verspreiden en met name naar de lokale lymfeklieren. Dit gebeurt meestal gedurende het eerste jaar na vaststellen van de primaire tumor. De kans op lymfeklier metastasering is <5% voor laag-risico tumoren en zo’n 10-20% voor hoog-risico tumoren. 
De prognose van het melanoom is afhankelijk van de Breslow dikte. De 10-jaarsoverleving voor alle dikten is circa 77% voor mannen en 88% voor vrouwen. De meeste melanomen ontwikkelen zich langzaam gedurende 1 of 2 jaar maar er bestaan ook snelgroeiende varianten die vaak een slechtere prognose hebben. 

 

Bronnenlijst 

  1. NHG standaard. Verdachte huidafwijkingen. 2017. Geraadpleegd van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/verdachte-huidafwijkingen#volledige-tekst 

  2. Liu, Y., & Sheikh, M.S. Melanoma: molecular pathogenesis and therapeutic management. Molecular and cellular pharmacology. 2014.

  3. Huidziekten.nl Melanoom Maligna. 2019 Retrieved from: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/mtxt/MelanomaMaligna.htm

  4. Huidziekten.nl Melanoom Maligna Patiëntenfolder. 2019. Retrieved from: https://www.huidziekten.nl/folders/nederlands/melanoom.htm

  5. Huidziekten.nl ABCD REGEL VOOR KLINISCHE BEOORDELING VAN NAEVI. 2015. Retrieved from: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/atxt/ABCDregel.htm

  6. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Melanoom, Landelijke Richtlijn. Versie 3.0  2019. 

  7. Huidziekten.nl Huidtypen. 2011. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/htxt/Huidtypen.htm 

  8. Huidziekten.nl Plaveiselcelcarcinoom (Carcinoma Spinocellulare) 2018. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/plaveiselcelcarcinoom.htm 

  9. Huidziekten.nl Basaalcelcarcinoom (Carcinoma Basocellulare). 2015. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/btxt/basaalcelcarcinoom.htm 

  10. Linden, K. Zakboek ziektebeelden: dermatologie. Bohn Stafleu van Loghum. 2009.