GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Home » Coschappen » Chirurgie » Oncologie/oncologische chirurgie » Colorectaal carcinoom

Colorectaal carcinoom

Het colorectaal carcinoom (CRC) begint vaak met een poliep van de mucosa van het colon of rectum. Ongeveer 30% van de bevolking in de leeftijd van 50-75 jaar heeft adenomen, goed aardige poliepen, in de dikke darm, waarvan slechts 10% zal ontwikkelen tot CRC. Poliepen ontstaan veelal door een spontante mutatie in een APC gen (adenomateuze polyposis coli–gen; een tumorsurpressorgen). Wanneer vervolgens nog meer mutaties ontstaan, bijvoorbeeld in P53, ook een tumorsurpressorgen, kan een CRC ontstaan. Het duurt 10 tot 15 jaar voor een poliep zich ontwikkelt tot een CRC.

Figuur 1: stadiëring in colorectaal carcinoom.

Bron: Koopman M. Colorectaal carcinoom. In: Ontwikkelingen in de oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2014. p. 99–107. 


Epidemiologie
Jaarlijks wordt bij circa 13.000 nieuwe patiënten in Nederland een CRC vastgesteld en overlijden ruim 5000 patiënten aan deze aandoening. Bij 1 op de 3 gaat het om een rectumcarcinoom, de overige bevinden zich dus in het colon. Zowel bij mannen als vrouwen is het CRC de derde meest voorkomende oncologische diagnose. De incidentie van CRC stijgt nog steeds licht als gevolg van de bevolkingsgroei en aanhoudende vergrijzing, maar de sterfte daalt. De diagnose CRC wordt iets vaker bij mannen dan bij vrouwen gesteld en negentig procent van de patiënten is bij de diagnose ouder dan 55 jaar. Het gaat in de meerderheid van de gevallen om een adenocarcinoom. De relatieve 5-jaars overleving bedraagt ongeveer 60% maar is zeer afhankelijk van het stadium (figuur 1) bij de diagnose. 

Bevolkingsonderzoek
Sinds 2005 zijn in Nederland proefbevolkingsonderzoeken verricht naar de opkomst en uitkomsten van verschillende screeningsmethoden op CRC. In 2014 werd officieel gestart met een landelijk bevolkingsonderzoek. Dit onderzoek werd in 5 jaar tijd uitgerold zodat vanaf 2019 alle mannen en vrouwen tussen de 55 en 75 jaar, iedere twee jaar een ontlastingstest ontvangen. Het doel van het bevolkingsonderzoek is het vroegtijdig diagnosticeren van het CRC, in een fase waarin de patiënt misschien nog geen klachten ervaart maar een poliep al wel aanwezig is, om zo de kans op sterfte te verlagen. 
Jaarlijks krijgen op dit moment 2,2 miljoen mensen een iFOBT toegestuurd, waarvan zo’n 60% daadwerkelijk meedoet. Deze test detecteer op immunologische basis spoortjes bloed in de ontlasting. Deelnemers met een positieve test worden verwezen voor een coloscopie. Bij 50% van de mensen die een coloscopie ondergaat, wordt een adenoom of adenocarcinoom gevonden. Adenomen (poliepen) kunnen al tijdens de coloscopie weggehaald worden, nog voordat ze uitgroeien tot een kwaadaardig CRC. De sensitiviteit van de iFOBT bij eenmalig screenen bedraagt 65% voor darmkanker en 27% voor voortgeschreden adenomen. Dit komt omdat de darmafwijkingen niet constant bloeden, maar intermitterend. Na twee tot drie screeningsronden neemt de sensitiviteit voor CRC naar verwachting toe tot 80 à 90%.

 

Anamnese
De meest voorkomende klachten bij darmkanker zijn;

  • Het hebben van bloed of slijm in de ontlasting (hoe verder weg de carcinoom, hoe donkerder het bloed als gevolg van hemolyse)
  • Onverklaarbaar gewichtsverlies
  • Een veranderd ontlastingspatroon in regelmaat of in samenstelling van de ontlasting (dan weer obstipatie, dan weer diarree)

Verder zijn veel voorkomende klachten:

  • Buikpijn of buikkrampen
  • Verminderde eetlust
  • Aanhoudende vermoeidheid op basis van een ijzergebreksanemie
  • Loze aandrang
  • Opgeblazen gevoel

Vraag bij een verdenking op CRC ook altijd naar de familieanamnese. Ongeveer 15-20% van de gevallen van CRC is erfelijk bepaald. Circa 80% van de mensen met darmkanker heeft geen familieleden met darmkanker. Men spreekt dan van ‘sporadische darmkanker’. Bij ongeveer 5% gaat het om erfelijke syndromen zoals familiaire polyposis coli. Naast de familiaire predispositie is ook het hebben van een inflammatoire darmziekte een risicofactor voor het ontwikkelen van een CRC.

Erfelijk CRC
Denk aan erfelijke vormen van darmkanker bij patienten die voor het 70e levensjaar worden gediagnosticeerd, patienten die tweemaal kanker krijgen,  patienten met eerstegraads familieleden De meest voorkomende vormen van erfelijk CRC zijn het syndroom van Lynch, familiaire adenomateuze polyposis (FAP), Peutz-Jeghers syndroom en MUTYH-gerelateerde polyposis (MAP). 

  • Syndroom van Lynch: het Lynch Syndroom is met ongeveer 3% van alle darmkankers de meest voorkomende vorm van erfelijke darmkanker. Lynch syndroom kan worden veroorzaakt door een mutatie in één van de volgende vier genen: het MLH1-, MSH2-, MSH6- en PMS2-gen. Dragers van een erfelijke aanleg voor Lynch syndroom hebben een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van darm- en baarmoederkanker. Het Lynch Syndroom is een autosomaal dominant erfelijke aandoening. De gemiddelde leeftijd voor het ontwikkelen van darmkanker is bij het Lynch Syndroom lager vergeleken met de algemene bevolking, waarbij darmkanker ontstaat rond de 70 jaar. Bij het Lynch Syndroom ontstaat darmkanker vaak rechtszijdig in de darm

 

Lichamelijk onderzoek
Tijdens het lichamelijk onderzoek kan in de buik gevoeld worden naar palpabele weerstanden. Meestal is echter vanaf de buitenkant weinig tot niets te voelen.
Bij het rectumcarcinoom kan rectaal toucher zinvol zijn. Echter zal bij een verdenking op CRC in de anamnese, ook bij een niet-afwijkend lichamelijk onderzoek, al snel doorverwezen worden voor coloscopie. 

 

Aanvullend onderzoek

  • Coloscopie met bioptie: coloscopie is de gouden standaard voor het detecteren van colorectaal carcinomen. De sensitiviteit bedraagt 79 tot 100%. Coloscopie is echter wel invasief en belastend voor patiënten. CT-colon, MR-colon of X-colon kunnen in sommige gevallen (bij substantiële comorbiditeit) overwogen worden als alternatief voor coloscopie.
  • X-colon: De sensitiviteit van een X-colon varieert van 62 tot 100% (lager dan coloscopie) en er zijn geen mogelijkheden tot het nemen van een biopt. 
  • CT-colon: Het voordeel van een CT is dat het minder invasief is dan een coloscopie, het nadeel is dat er geen biopten genomen kunnen worden. 
  • MRI colon: In Nederland zal eerder voor de CT-colografie dan de MR-colografie worden gekozen indien er om bepaalde redenen geen coloscopie kan worden uitgevoerd. De techniek van de CT is eenduidiger, er is veel bewijs over de sensitiviteit en specificiteit beschikbaar, de ervaring is groter en de kosten zijn lager. MRI heeft het voordeel dat er geen stralenbelasting plaatsvindt en zou dus bij jonge patiënten en met name bij zwangere vrouwen als alternatief overwogen kunnen worden. 
  • X-thorax, CT-abdomen: Met deze onderzoeken kunnen eventuele metastasen (voornamelijk long en lever) vastgesteld worden. 
  • Endorectale echografie (EUS) en MRI-rectum: deze onderzoeken worden aanvullend gedaan voor de stadiering van rectumcarcinomen. Belangrijk hierbij is de afstand van de tumor tot aan de anorectale overgang. 
    • Laag: 0-5 cm vanaf de anale huid
    • Mid: 5-10 cm vanaf de anale huid
    • Hoog: 10-15 cm vanaf de anale huid

Stadiëring
Verloopt volgens het TNM-systematiek (figuur 2).

Figuur 2: TNM-systematiek voor het colorectaal carcinoom.

Bron: Huat DNB, Clinical Oncologist, Malaysia. Rectal Cancer: Second Most Important Decision [Internet]. Drbhnglatest.com. 2017 [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://drbhnglatest.com/2017/10/10/rectal-cancer-second-most-important-decision/ 

 

Behandeling
Gericht op het genezen van de darmen om hiermee de overlevingskansen te verbeteren tot wel 50%. De behandeling kan bestaan uit verschillende opties:

  • Operatief
    Dit kan op 2 manier. endoscopische stenting of laparoscopische (hemi)colectomie. Open procedures worden niet meer gedaan, of veel minder, omdat de behaalde resultaten met een laparoscopische manier hetzelfde, dan wel beter zijn. Een Hartmann's procedure kan worden uitgevoerd in acute situaties als gevolg van perforatie, obstructie of palliatief.
  • Radiotherapie
    Veelal als palliatief middel gebruikt. Kan ook gebruikt preoperatief om de tumor te verkleinen of postoperatief bij hoge-risico patiënten.
  • Chemotherapie
    Adjuvante chemotherapie bij stadium 3 en hoger is geadviseerd ter voorkoming van een recidief en verminderen van mortaliteit. Lager dan stadium 3 zijn de uitkomsten nihil. Daarnaast kan het ook gebruikt worden als palliatief middel.

 

Prognose
Gebaseerd op de stadium: stadium 1 heeft een 5 jaars-overlevingskans van >90% en 27% in stadium 4. Door de snelle achteruitgang in overlevingskansen is hierom de screening er.

 

Bronnenlijst

  1. Richtlijnen.nhg.org. 2021. Colorectaalcarcinoom. [online] Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-05/colorectaalcarcinoom.pdf> [Accessed 1 January 2021].

  2. Richtlijnendatabase.nl. 2021. Coloscopie / Biopsie / Tatoeage - Richtlijn - Richtlijnendatabase. [online] Available at: <https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/colorectaal_carcinoom_crc/diagnostiek_bij_crc/coloscopie_biopsie_tatoeage_bij_crc.html> [Accessed 1 January 2021].

  3. Www-ntvg-nl.proxy.library.uu.nl. 2021. University Utrecht Login From Home. [online] Available at: <https://www-ntvg-nl.proxy.library.uu.nl/artikelen/colorectaal-carcinoom-nederland/volledig#lb-1> [Accessed 1 January 2021].

  4. Nhg.org. 2021. Darmkanker Screening. [online] Available at: <https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nhg-standpuntdarmkankerscreeninghwdec2013_0.pdf> [Accessed 1 January 2021].

  5. Www-ntvg-nl.proxy.library.uu.nl. 2021. University Utrecht Login From Home. [online] Available at: <https://www-ntvg-nl.proxy.library.uu.nl/artikelen/van-gen-naar-ziekte-het-apc-gen-en-familiaire-adenomateuze-polyposis/volledig> [Accessed 1 January 2021].