Pericarditis

Pericarditis (figuur 1) is een ontsteking van het pariëtale en viscerale oppervlakken van het pericardium. Het kan onderverdeeld worden in 2 categorieën: acute pericarditis, en chronische pericarditis. Acute pericarditis wordt meestal veroorzaakt door een virale infectie. Chronische pericarditis kan veroorzaakt worden door chronische reuma, of een structurele verandering van het pericard, waardoor het hart niet helemaal kan uitzetten tijdens de diastole (pericarditis constructiva). Pericarditis, meestal de acute vorm, gaat vaak gepaard met hevige pijn, omdat er relatief veel zenuwen op het pericard zitten. Jaarlijks zijn er ongeveer 28 patiënten per 100.000 inwoners.

Figuur 1: pericarditis en een normaal pericardium.

Bron: Pericarditis [Internet]. Mayoclinic.org. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pericarditis/symptoms-causes/syc-20352510 

Pericarditis kan veroorzaakt worden door infectieuze veroorzakers (viraal (meest voorkomende), bacterieel (meest voorkomend in ontwikkelingslanden), fungaal/fungus, of parasitair), of door niet-infectieuze veroorzakers (auto-immuunaandoeningen, metabool, trauma, drugs, en/of andere situaties). De pathogenese verschilt tussen een chronische, en een acute pericarditis.

Acute pericarditis
Een acute pericarditis wordt, zoals eerder vermeld, meestal veroorzaakt door een virale infectie. 

  • De meest voorkomende virussen zijn: Coxsackie-, enteric cytopathogenic human orphan (ECHO)-, en enterovirussen. 
  • Bacteriën kunnen ook een acute pericarditis veroorzaken, de meest voorkomende bacteriën zijn: haemophilus influenza, pneumokokken, stafylokokken, meningokokken, en streptokokken. 
  • Schimmels (fungus) zijn zeldzamere veroorzakers. 
  • Niet-infectieuze veroorzakers van een acute pericarditis zijn auto-immuunaandoeningen zoals: acute reuma, of lupus erythematodes disseminatus. 
  • Acute pericarditis treedt ook met regelmaat op bij patiënten met een (chronische) nierinsufficiëntie, en dit wordt ook wel uremische pericarditis genoemd, maar dit wordt mogelijk nog steeds veroorzaakt door een virale infectie. 
  • Ongeveer 12 – 24 uur na een acuut myocardinfarct, kan acute pericarditis ook optreden. Als het binnen enkele uren optreedt, duidt het meestal op een hemopericard, doordat bloed in de pericardholte terecht is gekomen.

Chronische pericarditis
De mogelijke veroorzakers van een acute pericarditis, kunnen ook opgesomd worden voor een chronische pericarditis. In de kliniek wordt een vochtophoping meestal veroorzaakt door post-thoracotomiesyndroom, of een maligne aandoening. Bij een deel van de patiënten met chronische pericarditis kan geen oorzaak gevonden worden. Dit geldt meer specifiek voor chronische exsudatieve pericarditis. Pericarditis constrictiva is een andere vorm van chronische pericarditis.

  • Pericarditis constrictiva: Tuberculose kan pericarditis constrictiva veroorzaken, doordat het pericard verkalkt (pericarditis calcarea) tijdens een infectie. Tuberculose is de meeste bekende veroorzaker, maar niet de meest voorkomende. Een eerder doorgemaakte virale, of bacteriële infectie, of een auto-immuunaandoening zoals chronische reuma, of verschillende vormen van trauma, of hartchirurgie, kunnen pericarditis constrictiva veroorzaken.

Pathofysiologie
De twee lagen van het pericard (epicard en pericard) wrijven tegen elkaar aan, dit gaat zonder problemen door het vocht wat ertussen zit. Wanneer dit ontsteekt, onstaat er pericardiaal wrijfgeruis (omschreven als een knisperend geluid) dat hoorbaar is. Het is meestal ook zéér pijnlijk, omdat er zich veel zenuwen op het pericardium bevinden. Het pericard en epicard verdikken, tijdens pericarditis, waardoor ze tegen elkaar aan kunnen wrijven. Normaal gezien bevindt de pericardholte, gevuld met vocht, zich tussen beide vliezen, die ervoor zorgt dat ze zonder wrijvingen over mekaar heen kunnen bewegen.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De symptomen hangen af van de hoeveelheid vocht in de pericardiale ruimte en hoe snel deze accumuleren. Een kleine effusie is meestal goed te tolereren. Een grote is alleen te horen wanneer deze langzaam accumuleert. Hoe sneller het gaat, hoe sneller de patiënt is hemodynamisch gecompromiseerd en zal deze symptomen produceren.
Belangrijk om mee te nemen is de algemene verkoudheidsklachten en borstpijn: belangrijke indicatoren. De belangrijkste indicator voor pericarditis, is hoorbaar (ausculteerbaar) pericardwrijven. Daarnaast kunnen patiënten met een pericarditis vaak heel precies aangeven waar de pijn is/zit, in tegenstelling tot vage pijn op de borst bijvoorbeeld dat over de hele borst verspreid zit.
Waar je verder op moet letten bij de anamnese:

  • Algemene verkoudheidsklachten zoals koorts, dyspnoe, hoesten, tachypnoe, en heesheid.
  • Borstpijn: thoracale retrosternale pijn, met uitstralingen naar de schouder en de m. trapezius.
  • Pleurale pijn, die verbetert bij het vooroverleunen, en die verergerd bij hoesten, inademen, en platliggen.

 

Aanvullend onderzoek

  • Laboratoriumonderzoek, eventueel een virusonderzoek bij verdenking van virale pericarditis: afwijkende BSE, leukocytose, lymfocytose, hypoalbuminemie, afwijkende bilirubinegehalte.
  • Elektrocardiografie
    • Acute pericarditis: ST-T-afwijkingen, ST-elevatie, na verloop van tijd negatieve T-top. Lage QRS-voltages bij grotere hoeveelheden aan vocht.
    • Chronische pericarditis: lage QRS-voltage, en negatieve T-toppen in verschillende afleidingen, atriumfibrilleren.
  • Echocardiografie: de hoeveelheid vocht kan snel opgespoord worden.
  • Röntgenonderzoek: hartfiguur kan vergroten, maar kan ook normaal zijn. Kan ook van vorm veranderen: bolvormig hartfiguur.
  • Fonocardiografie: negatieve ictus-curve, typische venacurve is registreerbaar.
  • Hartkatheterisatie: intracardiale drukveranderingen.

 

Behandeling
Niet-medicamenteus
Afraden van intensieve lichaamsactiviteiten.

Medicamenteus
NSAID’s worden meestal geïndiceerd tegen de pijn, en als ontstekingsremmers. Dit kan in combinatie met colchicine toegediend worden. Corticosteroïden worden afgeraden i.v.m. een verhoogde kans op recidieven.

Acute pericarditis

  • Bacterieel: antibiotica.
  • Nierinsufficiëntie: dialyse.
  • Om de hemodynamische situatie te verbeteren kan een pericardiocentese uitgevoerd worden.

Chronische pericarditis

  • Pericarditis exsudativa: punctie, om het vocht te verwijderen (pericardpunctie), middels een dun katheter kan vocht weggezogen worden.
  • Indien bacterieel: toedienen van antibiotica.
  • Indien maligne aandoening: lokaal toedienen van cytostatica.
  • Pericarditis constrictiva: pericardiëctomie, chirurgische ingreep waarbij het pericardium, ofwel deels, ofwel volledig wordt verwijderd.

Stappenplan
De eerste stap is het toedienen van een NSAID en colchicine, tenzij hoog risico markers aanwezig zijn bij de patiënt (koorts, acute trauma etc), in dat geval moet de patiënt opgenomen worden. Indien de medicatie voldoende werkt, kan de NSAID dosering verlaagd worden. Indien de medicatie onvoldoende werking hebben, wordt opname geïndiceerd, of het escaleren van de dosering.

 

Prognose
Survival rate: Overlevingsgehalte (survival rate) is hoog. Meestal geneest het spontaan binnen een paar weken. De (lange termijn) overleving is meer afhankelijk van andere onderliggende aandoeningen. Survival rate na een chirurgische ingreep (pericardiëctomie), verschilt, naargelang hun NYHA-classificatie (New York Heart Association Classificatie: classificering/stagering van hartfalen en de bijbehorende symptomen). De gemiddelde operatieve mortaliteit bedraagt 14%.

  • Class I & II:
    • Operatieve mortaliteit:  1%
    • 5-jaar survival rate: ~ 95%
  • Class III:
    • Operatieve mortaliteit: 10%
    • 5-jaar survival rate: ~ 80%
  • Class IV:
    • Operatieve mortaliteit: 46%
    • 5-jaar survival rate: ~ 80%

Chronische aandoeningen
Chronisch kunnen de volgende aandoeningen optreden: recidiverende pericarditis, verminderde linkerventrikelfunctie, perimyocarditis, myopericarditis, kunnen ontstaan/blijven ten gevolge van een eerste pericarditis episode.

 

Bronnenlijst

  1. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) [Internet]. European Heart Journal. 2015 [cited 29 December 2020]. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/42/2921/2293375

  2. Westerhof P. Uitingsvormen van pericarditis; symptomen, diagnose en therapie [Internet]. ntvg.nl. 1988 [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.ntvg.nl/artikelen/uitingsvormen-van-pericarditis-symptomen-diagnose-en-therapie/volledig 

  3. Pericarditis [Internet]. Hart Long Centrum Leiden. [cited 29 December 2020]. Available from: https://hartlongcentrum.nl/behandelingen/pericarditis/ 

  4. Pericarditis [Internet]. hartstichting.nl. [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/pericarditis

  5. Pericarditis [Internet]. Medics 4 Medics. [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.medics4medics.com/nl/pericarditis

  6. Miller A, Loscalzo J. Prognosis for Pericarditis With and Without Myocardial Involvement [Internet]. Medscape. 2013 [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/809721 

  7. Imazio M, LeWinter M, Yeon S. Acute pericarditis: Treatment and prognosis [Internet]. UpToDate. [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-treatment-and-prognosis 

  8. Colchicine [Internet]. farmacotherapeutischkompas.nl. [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/colchicine 

  9. Ontsteking van het hartzakje [Internet]. patient1.nl. [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.patient1.nl/encyclopedie/ontsteking-van-het-hartzakje 

  10. Wat is een pericardiectomie? [Internet]. netinbag.com. [cited 29 December 2020]. Available from: https://www.netinbag.com/nl/medicine/what-is-a-pericardiectomy.html 

  11. Spangler S, Gentlesk P, O'Brien T. Acute Pericarditis Treatment & Management [Internet]. Medscape. [cited 29 December 2020]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/156951-treatment#d12