Home » Coschappen » Chirurgie » Cardiothoracale chirurgie » Mitralisklepinsufficiëntie

Mitralisklepinsufficiëntie

Bij een mitralisklepinsufficiëntie (MI) lekt de hartklep tussen het linkeratrium en de linkerventrikel van het hart. Tijdens het samentrekken (systole) stroomt het bloed in plaats van naar de linkerventrikel (deels) terug naar het linkeratrium.

Epidemiologie, etiologie en pathofysiologie
De prevalentie van hartklepafwijkingen in Europa en Noord-Amerika is gemiddeld 2%; minder dan 1% in de leeftijdsgroep van 18-44 jaar, meer dan 13% in de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder. 32% van deze hartklepafwijkingen betreft een mitralisklepinsufficiëntie. In Europa zijn er zo’n 3-3,5 miljoen mensen met een mitralisklepinsufficiëntie. 
De etiologie onderscheidt men organische (primaire) en functionele (secundaire) mitralisklepinsufficiëntie. 

  1. Organische MI
    De oorzaak van organische MI is een afwijking aan het klepapparaat zelf. Dat apparaat bestaat uit klepbladen, peesdraden, chordae tendineae, papillair spieren en een klepring. Een veel voorkomende afwijking is myxomateuze degeneratie, waardoor een klepblad uitzakt of een van de chordae tendineae scheurt. Dit zorgt voor volumeoverbelasting van het linkeratrium en de linkerventrikel brengt een kettingreactie op gang: compensatoire dilatatie en pulmonale hypertensie.
  2. Functionele MI
    Ontstaat niet door een afwijking aan de klep zelf, maar door disfunctie van het linkerventrikel. Bijvoorbeeld na ischemische remodellering of na dilaterende cardiomyopathie ten gevolge van hypertensie. Daardoor kan annulusdilatatie of restrictie van het klepblad optreden, waardoor een myocardinfarct (MI) ontstaat. Ook chronisch atriumfibrilleren kan leiden tot een annulusdilatatie en zo tot MI.

Over het algemeen kan mitralisklepinsufficiëntie dus ontstaan als gevolg van coronaire hartziekte, infectieuze endocarditis, ruptuur van chordae tendineae en klepchirurgie.

 

Anamnese

De klachten kunnen vaak traag-progressief zijn. Hierdoor kunnen de klachten soms onopgemerkt zijn als gevolg van onbewuste aanpassing aan de tekortkomingen. Bij de anamnese let je op onderstaande klachten:

  • Kortademigheid
  • Vermoeidheid
  • Verminderde inspanningsintoleranie
  • Orthopneu
  • Hartkloppingen
  • Pulmonaal oedeem

Differentiaal diagnose

 

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de gevolgen van de insufficiëntie duidelijk worden. Hierom wordt onder andere de onderzoeken van het hart, de longen, abdomen en vaten uitgevoerd. Hierbij let je op: 

  • Linkszijdig en (uiteindelijk) rechtshartfalen:
    • Bij linksdecompensatie zullen in het beginstadium nog weinig specifieke afwijkingen zichtbaar zijn. In rust worden er later wel afwijkingen gevonden. Er kunnen crepitaties over de longen hoorbaar zijn, de patiënt kan vaak ook niet plat liggen tijdens een onderzoek. Soms wordt pleura-effusie gevonden.
    • Rechtsdecompensatie kan gekenmerkt worden door een verhoogde centraal veneuze druk, een vergrote, gestuwde lever en oedeem (onderste ledematen). In ernstige gevallen is ascites mogelijk zichtbaar. 
  • Mid- tot hoogfrequente en holosystolisch geruis aan de apex cordis, best te horen in de linkerzijligging
  • Mogelijk een zachte S1 en split S2
  • S3 kan hooorbaar zijn als gevolg van linkerventrikel-dysfunctie
  • Longcrepitaties
  • Verhoogde CVD
  • Een hepatomegalie
  • Perifeer oedeem

Het geruis van een klepaandoening wordt gegradeerd volgens Levine van I tot VI (tabel 1). De gradering wordt genoteerd als 'graad/VI'.

Gradering Beschrijving
I Heel moeilijk te horen en mogelijk alleen bij een ervaren cardioloog. Het is niet altijd te horen. Geen thrill.
II Zacht. Altijd te horen. Geen thrill.
III Mild. Geen thrill.
IV Hard. Mogelijk met voelbare thrill.
V Erg hard. Thrill aanwezig. Te horen wanneer stethoscoop deels iets van het lichaam wordt gehouden.
VI Zeer hard. Thrill aanwezig. Te horen zonder stethoscoop.

Tabel 1: de gradering van geruis volgens Levine.


Aanvullend onderzoek

Onderzoek is erop gericht om het functionering van de kleppen in kaart te brengen.

  • ECG
    • Toegenomen voltages van het linkeratrium, linkerventrikel en rechterventrikel kunnen bij pulmonale hypertensie zichtbaar zijn. Hiermee kunnen verhoogde QRS-voltages en verandering in ST-T-golven gezien worden. Daarnaast kan linkerventrikel vergroting leiden tot negatieve P-toppen in V1 of brede P-toppen in II, III en aVF presenteren.
    • Een ECG kan ook gemaakt worden tijdens een loopoefening (exercise ECG).
  • Thoraxfoto
    • Vergroting van linkeratrium en linkerventrikel, longstuwing met redistributie op linkszijdig hartfalen
  • Echografie
    • Mogelijk linkerventrikel functie beoordelen en eventueel de ernst en etiologie van het mitralis insufficiëntie.
  • Labonderzoek
    • Bij ernstig (asymptomatisch) mitralisklepinsufficiëntie kan het brain natriuretic peptide (BNP) verhoogd zijn.

Bij een vaststelling van MI kan de cardioloog verder onderzoek doen met behulp van een TTE (TransThoracale Echocardiografie). Een fonogram kan het geluid dat de kleppen veroorzaken (S1, S2, S3 en S4) in een grafiek brengen (figuur 1). Het wordt aangeraden dit te doen voor ieder ander aanvullend onderzoek. 

Figuur 1: algemeen fonogram bij de verschillende soorten klepaandoeningen in vergelijking tot normaal.

Bron: Surhone LM, Tennoe MT, Henssonow SF, editors. Heart murmur. Betascript Publishing; 2011.


Behandeling

Niet medicamenteus
Watchful waiting is hierbij geïndiceerd. Bij ernstige organische MI, maar intacte linkerventrikelfunctie en asymptomatie kan worden afgewacht en halfjaarlijks controleren bij de cardioloog. Daarnast wordt er elk jaar een echo gemaakt om progressie en eventuele disfunctie van de linkerventrikel op te sporen.

Medicamenteus
Bij symptomatische patiënten met een organische MI waarbij geen andere interventie mogelijk is

  • ACE-remmers
  • Lisdiuretica
  • Spironolacton
  • Bètablokkers
  • Anticoagulantia op indicatie

Operatief
Een operatieve behandeling wordt aangeraden bij patiënten waar er sprake is van linkerventrikel disfunctie of een >graad 3 geruis.

  • Mitralisklepchirurgie
    • Geindiceerd bij ernstige, symptomatische, chronische en organische MI
    • Klepreparatie heeft de voorkeur boven vervanging
    • Klepreparatie: mechanisch materiaal of bioprothese van dierlijk materiaal. Bij jongere patiënten voorkeur aan mechanisch materiaal (gaan langer mee).
  • Restrictive annuloplastiek
    • Geindiceerd bij een ernstige functionele MI en een linkerventrikelejectiefractie boven de 30%
    • Ring herstelt de coaptatie van de klepbladen, lekkage wordt verminderd. 
  • Mitralisclip (figuur 2)
    • Veel mensen met ernstige MI kunnen niet geopereerd worden van te hoge leeftijd, te slechte linkerventrikelfunctie op comorbiditeit. Dan is de mitralisclip geindiceerd.
    • Via de v. femoralis, dan het rechteratrium en dan in het interatriale septum en linkeratrium brengen ze één of meer clips aan ter plaatse van een ernstige insufficiëntie.

Figuur 2: plaasting van een mitralisclip bij ernstig falen.

Bron: Boerlage van Dijk, K, Jansen, R, van den Brink, R, van Herwerden, L, Kluin, J, Baan, J, Chamuleau, S. Mitralisklepinsufficiëntie: het lek te lijf. Beschikbaar via: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a5693.pdf . Geraadpleegd op 2020 november 24

 

Bronnenlijst

  1. Boerlage van Dijk, K, Jansen, R, van den Brink, R, van Herwerden, L, Kluin, J, Baan, J, Chamuleau, S. Mitralisklepinsufficiëntie: het lek te lijf. Beschikbaar via: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a5693.pdf Geraadpleegd op 2020 november 24
  2. Anoniem. Mitralisklepinsufficiëntie. Beschikbaar via: https://hartlongcentrum.nl/behandelingen/mitralisklepinsufficientie/Geraadpleegd op 2020 november 24