Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Chirurgie » Cardiothoracale chirurgie » Kleplijden links

Kleplijden links

Figuur: algemeen fonogram bij de verschillende soorten klepaandoeningen in vergelijking tot normaal.

Bron: Surhone LM, Tennoe MT, Henssonow SF, editors. Heart murmur. Betascript Publishing; 2011.


Mitralisklepinsufficiëntie
Bij een mitralisklepinsufficiëntie lekt de hartklep tussen het linkeratrium en de linkerventrikel van het hart. Tijdens het samentrekken (systole) stroomt het bloed in plaats van naar de linkerventrikel (deels) terug naar het linkeratrium.

Epidemiologie, etiologie en pathofysiologie
De prevalentie van hartklepafwijkingen in Europa en Noord-Amerika is gemiddeld 2%; minder dan 1% in de leeftijdsgroep van 18-44 jaar, meer dan 13% in de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder. 32% van deze hartklepafwijkingen betreft een mitralisklepinsufficiëntie. In Europa zijn er zo’n 3-3,5 miljoen mensen met een mitralisklepinsufficiëntie. 
Naar de etiologie onderscheidt men organische (primaire) en functionele (secundaire) mitralisklepinsufficiëntie. 

  1. Organische MI
    De oorzaak van organische MI is een afwijking aan het klepapparaat zelf. Dat apparaat bestaat uit klepbladen, peesdraden, chordae tendineae, papillair spieren en een klepring. Een veel voorkomende afwijking is myxomateuze degeneratie, waardoor een klepblad uitzakt of een van de chordae tendineae scheurt. Dit zorgt voor volumeoverbelasting van het linkeratrium en de linkerventrikel brengt een kettingreactie op gang: compensatoire dilatatie en pulmonale hypertensie.
  2. Functionele MI
    Ontstaat niet door een afwijking aan de klep zelf, maar door disfunctie van het linkerventrikel. Bijvoorbeeld na ischemische remodellering of na dilaterende cardiomyopathie ten gevolge van hypertensie. Daardoor kan annulusdilatatie of restrictie van het klepblad optreden, waardoor MI ontstaat. Ook chronisch atriumfibrilleren kan leiden tot een annulusdilatatie en zo tot MI.

Anamnese
Bij de anamnese let je op onderstaande klachten:

  • Kortademigheid
  • Vermoeidheid
  • Verminderde inspanningsintoleranie
  • Orthopneu
  • Hartkloppingen

Lichamelijk onderzoek

  • Auscultatie van het hart
    • Linkszijdig en uiteindelijk rechtshartfalen
    • Mid- tot hoogfrequente en holosystolisch geruis aan de apex cordis, best te horen in de linkerzijliggin
    • Mogelijk een zachte S1 en split S2.
  • Auscultatie van de longen
    • Longcrepitaties
  • Bepaal de CVD
    • Deze kan verhoogd zijn
  • Percussie van de longen
    • Bepaal de long-lever grens
  • Abdominaal
    • De lever kan vergroot zijn
  • Beoordeling periferie en vaten
    • Oedeemvorming

Aanvullend onderzoek

  • ECG
    • Toegenomen voltages van het linkeratrium (P-top), linkerventrikel en rechterventrikel kunnen bij pulmonale hypertensie zichtbaar zijn
  • Thoraxfoto
    • Vergroting van linkeratrium en linkerventrikel, longstuwing met redistributie op linkszijdig hartfalen
  • Echo
    • Mogelijk linkerventrikel functie beoordelen en eventueel de ernst en etiologie van het mitralis insufficiëntie.

Bij een vaststelling van MI kan de cardioloog verder onderzoek doen met behulp van een TTE (TransThoracale Echocardiografie). 

Behandeling
Niet medicamenteus

  • Watchful waiting: bij ernstige organische MI, maar intacte linkerventrikelfunctie en asymptomatisch: afwachten en halfjaarlijks controleren bij de cardioloog en elk jaar een echo laten maken om eventuele disfunctie van de linkerventrikel op te sporen.

Medicamenteus

  • Bij symptomatische patiënten met een organische MI waarbij geen andere interventie mogelijk is
    • ACE-remmers
    • Lisdiuretica
    • Spironolacton
    • Bètablokkers
    • Anticoagulantia op indicatie

Operatief

  • Mitralisklepchirurgie
    • Geindiceerd bij ernstige, symptomatische, chronische en organische MI
    • Klepreparatie heeft de voorkeur boven vervanging
    • Klepreparatie: mechanisch materiaal of bioprothese van dierlijk materiaal. Bij jongere patiënten voorkeur aan mechanisch materiaal (gaan langer mee).
  • Restrictive annuloplastiek
    • Geindiceerd bij een ernstige functionele MI en een linkerventrikelejectiefractie boven de 30%
    • Ring herstelt de coaptatie van de klepbladen, lekkage wordt verminderd. 
  • Mitralisclip (figuur 1)
    • Veel mensen met ernstige MI kunnen niet geopereerd worden van te hoge leeftijd, te slechte linkerventrikelfunctie op comorbiditeit. Dan is de mitralisclip geindiceerd.
    • Via de v. femoralis, dan het rechteratrium en dan in het interatriale septum en linkeratrium brengen ze één of meer clips aan ter plaatse van een ernstige insufficiëntie.

Figuur 1: plaasting van een mitralisclip bij ernstig falen.

Bron: Boerlage van Dijk, K, Jansen, R, van den Brink, R, van Herwerden, L, Kluin, J, Baan, J, Chamuleau, S. Mitralisklepinsufficiëntie: het lek te lijf. Beschikbaar via: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a5693.pdf . Geraadpleegd op 2020 november 24


Bronnenlijst

  1. Boerlage van Dijk, K, Jansen, R, van den Brink, R, van Herwerden, L, Kluin, J, Baan, J, Chamuleau, S. Mitralisklepinsufficiëntie: het lek te lijf. Beschikbaar via: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a5693.pdf Geraadpleegd op 2020 november 24

  2. Anoniem. Mitralisklepinsufficiëntie. Beschikbaar via: https://hartlongcentrum.nl/behandelingen/mitralisklepinsufficientie/Geraadpleegd op 2020 november 24

Mitralisklepstenose
Bij een mitralisklepstenose is de mitralisklep vernauwd, waardoor bloed minder goed van het linkeratrium naar de linkerventrikel kan stromen. Bloed hoopt zich op in het linkeratrium en een verhoogde linkeratriumdruk wordt gecreëerd. In 2015 was de prevalentie 444 per 100.000 personen in endemische gebieden en 3,4 per 100.000 in non-endemische gebieden. De endemische gebieden met de hoogste prevalentie zijn Zuid- en Oost-Azië, centraal sub-Saharaans Afrika en Oceanië. Acuut reuma is de meest voorkomende oorzaak van mitralisklepstenose. De ontstekingsreactie die ontstaat door reuma zorgt voor oedeemvorming en fibrosering van de klepbladen, wat leidt tot verlittekening van de klepbladen. Uiteindelijk blijft er een klein centrale klepopening over hetgeen leidt tot een verhoogde druk in het linkeratrium en in de longen 'pulmonale hypertensie'. Bij 25% patiënten met reumatisch kleplijden is er sprake van een geïsoleerde stenose, bij 40% een combinatie van insufficiëntie en stenose. 

Anamnese
Let op het volgende bij de anamnese:

  • Dyspneu
  • Hemoptoe
  • Angina pectoris
  • Roze tot paarsachtige dooraderde verkleuring van de wangen 'mitralisblosjes'
  • Pulmonale hypertensie
  • Aspecifieke klachten:
    • Vermoeidheid
    • Palpitaties
    • Pijn op de borst

Verder komt atriumfibrilleren vaak voor. 

Lichamelijk onderzoek
Auscultatie van het hart verrichten, waarop je het volgende let:

  • Luide S1
  • Mid-diastolisch ruis
  • Mogelijk een Graham Steell ruis

Aanvullend onderzoek

  • ECG
    • Linkeratriumdilatatie uit zich in een bredere P-top in afleiding II (breder dan 120 ms) en een P-top met een breed en diep terminaal deel in afleiding V1 'P-mitrale'.
  • Thoraxfoto
    • Geen diagnostische waarde maar kan een vergroot linkerventrikel laten zien.
  • Echocardiografie
    • De ernst wordt geschat op basis van het oppervlak van de kleopening en drukverval over de klep. Ook wordt gekeken of er sprake is van pulmonale hypertensie, rechterventrikelfalen of een secundaire tricuspidaisinsufficiëntie.

Indien de klachten heel ernstig zijn (pulmonale hypertensie, calcificatie van de klep, andere kleppen aangedaan) kan gekozen worden een cardiale katheterisatie. 

Behandeling
Medicamenteus

  • Indien chirurgische interventie nog niet is geïndiceerd
    • Bètablokkers, calciumantagonisten of digoixine als snelle hartfrequenties voorkomen (zoals bij AF).
    • Vitamine K-antagonisten bij mitralisklepstenose een atriumfibrilleren.

Klepinterventie

  • Geïndiceerd bij symptomatische patiënten waarbij sprake is van pulmonale hypertensie, atriumfibrilleren en/of cardiale emobolieën en operatie mogelijk is (leeftijd). 
    • Percutane ballondilatatie indien klepbladen nog soepel zijn
    • Klepvervanging indien klepbladen niet meer soepel zijn

Prognose
Indien onbehandeld kan het leiden tot rechtshartfalen en secundaire tricuspidalisinsufficiëntie. De prognose is dus slecht zonder interventie. Met een succesvolle klepinterventie is de prognose uitstekend, vooral omdat de linkerventrikelfunctie bijna altijd volledig behouden blijft. 

Bronnenlijst

  1. Altuntas, S. De mitralisklepstenose: een diagnostische valkuil. Beschikbaar via: https://www.hartkliniek.com/nieuws/nieuwsbrieven/mitralisklepstenoseGeraadpleegd op 2020 november 24

 

Aortaklepstenose
Bij een aortaklepstenose is er een vernauwing van de aortaklep. De klep gaat niet goed open, waardoor minder bloed van de linkerventrikel naar de aorta kan stromen en de linkerventrikel meer kracht moet verzetten om het bloed eruit te pompen (hogere druk). 
Daardoor kan er sprake zijn van linkerventrikelhypertrofie. Ook kan het leiden tot hartritmestoornissen en hartfalen. De aortaklepstenose kan ontstaan door een congenitaal defect:

  • Klepbladen zitten aan elkaar vast
  • Er zijn 2 in plaats van 3 klepbladen (bicuspide aortaklep)
  • Er is extra weefsel boven of onder de klep. 

Een aortaklepstenose is echter niet altijd aangeboren, veroudering (verkalking) is ook een veel voorkomende oorzaak. De aortaklep kan ook ontstoken raken door endocarditis, de klep kan daardoor van vorm veranderen of dikker worden.

Anamnese
Er zijn vaak weinig klachten als de stenose niet ernstig is, indien de aandoening wel ernstiger is moet er gelet worden op de volgende symptomen:

  • Angina pectoris (voornamelijk tijdens inspanning)
  • Kortademigheid
  • Vermoeidheid
  • Flauwvallen
  • Dyspneu d'effort

De klassieke triade van klachten zijn (vaak een ouder patiënt): angina pectoris, flauwvallen en tekenen van hartfalen.

Differentiaal diagnose
Hierbij moet gedacht worden aan een hypertrofisch cardiomyopathie en aorta sclerose.

Lichamelijk onderzoek

Auscultatie van het hart en beoordeling van de bloeddruk, waarbij gelet wordt op:

  • Systolisch geruis ter hoogte van de aortaklep (2e ICR rechts parasternaal).
  • Traag op gang komende pols met een lage druk
  • Parvus et tardus
  • Indien gevorderd, kan er een split S2 ontstaan
  • S4 kan aanwezig zijn
  • 'Ejection-click'

Aanvullend onderzoek

  • ECG
    • Zwaardere belasting voor de linkerventrikel kan hiermee zichtbaar worden gemaakt, waarbij P-mitrale te zien is of ook een AV-block.
  • Echocardiografie
    • Ernst van de vernauwing en kan worden bepaald
  • Thoraxfoto
    • Mogelijk kan de calcificatie gezien worden en post-stenose dilatatie van de aorta.
  • Slokdarmecho
    • Diagnostisch en bepaling of de klep reparatie nodig heeft of vervangen moet worden

Behandeling
Niet-medicamenteus
Bij een lichte vorm is vaak geen behandeling nodig, maar moet er halfjaarlijks gecontroleerd worden door de cardioloog of de vernauwing toeneemt. Indien de ECG of klachten verergeren wordt overgegaan op behandelen.

Medicamenteus

  • Bètablokkers
  • Diuretica
  • Anticoagulantia

Operatief (bij een ernstige vorm of regelmatig flauwvallen)

  • Ballondilatatie
  • Hartklepoperatie
  • Klepvervanging door een kunstklep of biologische klep

Extra maatregelen

  • Bij een kunstklep of donorklep hebben patiënten verhoogd risico op endocarditis, infectie aan de binnenkant van het hart. Uit voorzorg moeten zij antibiotica gebruiken voorafgaand aan sommige ingrepen (zoals aan het gebit). 
  • Patiënten met een kunstklep moeten levenslang anticoagulantia gebruiken. 

Prognose

De prognose is vrij goed als de operatie succesvol is of medicatie aanslaat. Vaak zijn de mensen wat sneller moe of hebben ze last bij inspanning. Het is van belang dat ze naar hun eigen lichaam luisteren. Als er symptomen zijn, kan de prognose slecht zijn met een mortaliteit van tot wel 50% binnen 2 jaar.

Bronnenlijst

  1. Anoniem. Aortaklepstenose. Beschikbaar via: https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/aangeboren-hartafwijkingen/aortaklepstenose . Geraadpleegd op 2020 november 24

 

Aortaklepinsufficiëntie
Dit is een lekkende aortaklep: de klep sluit niet goed. Hierdoor stroomt bloed uit de aorta terug in de linkerventrikel. De linkerventrikel wordt hierdoor extra belast met meer volume, hierdoor kan linkerventrikelhypertrofie ontstaan. 
Bij sommige patiënten is de oorzaak aangeboren, een congenitaal defect, maar dit komt niet vaak voor. Ook kan het een gevolg zijn van een operatie aan een aortaklepstenose, hierbij wordt wat weefsel rondom de klep weggehaald, waardoor de klep kan gaan lekken. Als de klep ontstoken raakt door endocarditis of acuut reuma kan de klep beschadigd raken of vervormen, waardoor het niet meer goed sluit. 

Anamnese
Afhankelijk van de ernst ontstaan klachten. Bij de anamnese moet gelet worden op de volgende klachten:

  • Kortademigheid, vooral ’s nachts en bij het liggen.
  • Angina pectoris
  • De meeste klachten nemen toe bij inspanning en verdwijnen bij rust. 

Lichamelijk onderzoek

Auscultatie van het hart en beoordeling pols waarbij bepaalde tekenen gehoord en gevoeld kunnen worden:

  • Een diastolische ruis ter hoogte van de aortaklep.
  • Collapserende puls (Watson's water-hammer pulse)
  • Hoogfrequentie ruis in vroeg-diastole: deze hoor je het best wanneer de patiënt voorover is gebogen en uitademt.

Andere tekenen die kunnen optreden zijn:

  • Corrigan's sign: carotis pulsatie
  • de Musset's sign: knikken van het hoofd met elk hartslag
  • Quincke's sign: capillaire pulsatie in het nagelbed
  • Duroziez's sign: het plaatsen van een vinger in de lies, waarbij de a. femoralis wordt geobstructeerd creëert een ruis als je 2cm proximaal ausculteert door terugstromende bloed (zeer lastig)
  • Traube's sign: 'pistoolschot' ruis over de a. femoralis
  • Austin flint ruis

Aanvullend onderzoek

  • ECG
    • Linkerventrikelhypertrofie.
  • Thoraxfoto
    • Cardiomegalie, pulmonaal oedeem en gedilateerde aorta (ascenderend)
  • Echografie/Doppler/slokdarmecho
    • Diagnostisch.
  • Hartkatheterisatie
    • Mogelijk om de ernst te beoordelen.

Behandeling
Gefocust op het verlagen van systolische hypertensie. Een echo kan elke 6-12 maanden worden gedaan om te herbeoordelen.
Medicamenteus

  • Vaatverwijdende medicijnen: ACE-remmers, nitraten en calciumantagonisten
  • Diuretica

Operatief
Dit wordt gedaan middels een klepreparatie of een klepvervanging. Als een patiënt een kunstklep heeft gekregen, moet diegene de rest van z’n leven anticoagulantia gebruiken. Verder heeft de patiënt verhoogd risico op endocarditis, daarom dienen antibiotica voor bepaalde ingrepen geslikt te worden. 

Prognose
Slechte prognostische factoren zijn een ejectie fractie <50%, NYHA klasse III of IV en het aanwezig zijn van klachten van >12 maanden.

 

Bronnenlijst

  1. Anoniem. Aortaklepinsufficiëntie. Beschikbaar via: https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/aangeboren-hartafwijkingen/aortaklepinsufficientie Geraadpleegd op 2020 november 24
  2. Anoniem. Aortaklepinsufficiëntie en – stenose. Beschikbaar via: https://www.olvg.nl/aortaklepinsufficientie-en-stenose Geraadpleegd op 2020 november 24
  3. Anoniem. Aortaklepinsufficiëntie. Beschikbaar via: https://hartlongcentrum.nl/behandelingen/aortaklepinsufficientie/Geraadpleegd op 2020 november 24