Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Coronairlijden

Epidemiologie
Hart- en vaatziekten is de meeste voorkomende doodsoorzaak onder vrouwen. Gemiddeld is er een afname te zien bij de sterfte door hart- en vaatziekten. Bij vrouwen nam het aantal sterfgevallen door coronaire hartziekte tussen 1997 en 2007 af met 46% en bij mannen met 51%.

Etiologie
De oorzaak van coronaire hartziekten is de vernauwing in de kransslagaders (figuur 1). De doorbloeding wordt door de vernauwing belemmerd. Vernauwingen in de aders kunnen ontstaan door atherosclerotische leasies of coronairsclerose. Het ontstaan van atherosclerose hangt van verschillende factoren af. Belangrijke factoren die een verhoogde kans op atherosclerose geven zijn: een verhoogd serumchorlesterolgehalte, hypertensie, roken, diabetes mellitus, een gevorderde leeftijd en een positieve familieanamnese voor het voorkomen van coronaire hartziekten op jongere leeftijd. Cholesterol is hierbij de meest voorkomende oorzaak.

Figuur 1: de kransslagvaten.

Bron: Surgicaltraining.nl. 2021. Coronaire anastomose / Cardiovasculaire chirurgie / Gidsen | SurgicalTraining. [online]. https://www.surgicaltraining.nl/   [Accessed 6 April 2021].


Pathofysiologie
Het proces van atherosclerose in de arteriën is langzaam progressief. Indien het proces van atherosclerose zich als zodanig heeft voortgezet, kan het lumen zich zo vernauwen dat er bij een toenemende vraag van het hart een tekort kan ontstaan aan zuurstof. Dit gebeurt vaak wanneer het lumen diameter voor minimaal 50-70% dicht zit. Bij een tekort aan zuurstof van het weefsel, wordt er gesproken van ischemie. Ischemie in het hartweefsel uit zich vaak als pijn op de borst: angina pectoris. Ook kan een atherosclerotische plaque scheuren en loskomen van het lumen, waardoor het in de circulatie terechtkomt. Het losgescheurde stuk plaque kan trombotische reacties teweegbrengen en zo uiteindelijk een zorgen voor een volledige afsluiting van een coronairarterie. Indien er sprake is van een volledige afsluiting van een coronairarterie spreken we van een myocardinfarct

 

Anamnese

Vaak zijn er klachten van kortademigheid en druk op de borst (angina pectoris). Daarnaast kan er sprake zijn van perifeer oedeem, palpitaties, gewichtstoename en duizeligheid. Typische angina pectoris wordt gekenmerkt door drie factoren

  1. Klachten van druk of beklemming op de borst
  2. Wordt uitgelokt door inspanning en/ of emoties
  3. Weer overgaat bij rust of gebruik van subliguale nitraten.

Wanneer alle 3 de factoren aanwezig zijn, spreekt men van typische angina pectoris. Indien er sprake is van twee van de drie bovenstaande factoren, spreekt men van atypische angina pectoris.

Angina pectoris is in te delen in de stabiele variant en de instabiele variant. Instabiele angina pectoris gaat gepaard met een significant hoger risico op cardiovasculaire complicatie. Men spreekt van instabiele angina pectoris indien: er een toename van de stabiele angina pectoris is, er sprake is van een recent ontstane angina pectoris (korter dan twee maanden geleden) of er klachten zijn in rust. Bij een verdenking op instabiele angina pectoris is een bepaling van troponines geïndiceerd om myocardschade uit te sluiten. Wanneer er sprake is van myocardschade wordt er gesproken over een acuut coronair syndroom.

Verder kunnen er zich de volgende symptomen voordoen:

  • Dyspneu
  • Vermoeidheid
  • Duizeligheid
  • Palpitaties
  • Perifeer oedeem
  • Gewichtstoename

Differentiaal diagnose

 

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek dat wordt gehouden in rust en buiten de aanval laat vaak geen bijzonderheden zien. Tijdens de pijnaanval kan men een bleke en soms transpirerende patiënt zien. De hartfrequentie en bloeddruk zijn verhoogd, hoewel de bloeddruk ook verlaagd kan zijn en dit een indicatie kan zijn voor een slechtere prognose. Mogelijk is er ook sprake van tachypneu.

Bij auscultatie wordt er vaak een derde of vierde harttoon gehoord die er voor de aanval niet was. Ischemie zorgt er namelijk voor dat het myocard stijver wordt, waardoor de snelle vulling van de (linker)kamer hoorbaar wordt als een derde harttoon. Dit duidt op een slechte functie. Een vierde harttoon kan gehoord worden, doordat de bloedstroom ten gevolge van de boezemcontractie hoorbaar wordt. Dit, de S4, is een bekende vroege vinding.

Daarnaast kan je letten op:

  • Tekenen van shock
  • Perifeer oedeem
  • Tachypneu
  • Syncope
  • Pulmonale congestie
  • Overmatig zweten (diaforese)
  • (Centraal) vetophoping, oftewel obesitas

 

Aanvullend onderzoek

Een ECG dat wordt gemaakt bij een patiënt in rust heeft weinig toegevoegde waarde voor de diagnose en wordt alleen gemaakt om andere afwijkingen uit te sluiten dan wel niet vast te stellen (bijv. eerder doorgemaakte myocardinfarct). 
Een inspanningsonderzoek is daarentegen wel van grote waarde. Indien er gedurende of na inspanning angina pectoris optreedt, terwijl er ischemische repolarisatiestoornissen op het ECG te zien zijn, is het erg aannemelijk dat coronairvernauwingen ten grondslag liggen aan de klachten. 

Indien er sprake is van onzekerheid (bijv. afwijkend ECG in rust waardoor repolarisatiestoornissen niet te beoordelen zijn) of aspecifieke klachten kan een perfusiescintigrafie of stressechocardiografie van toegevoegde waarde zijn bij de diagnostiek. Bij een kleine kans op coronairlijden kan een CT-scan van de coronairen ook worden overwogen. 

De coronairen kunen ook zichtbaar worden gemaakt doormiddel van coronairangiografie. Met dit onderzoek kunnen vaatvernauwingen met absolute zekerheid worden aangetoond. Echter, het is el een invasief en kostbaar onderzoek met enige risico voor de patiënt. 

Figuur 1: ernstige stenose in de middelste linker anterieure descending (gele pijl) en proximale circumflex coronaire (rode pijl) slagaders.

Bron: Ibañez, B., Badimon, J. and Garcia, M., 2009. Diagnosis of Atherosclerosis by Imaging. The American Journal of Medicine, 122(1), pp.S15-S25.


Behandeling

Indien coronairinsufficiëntie is aangetoond kan er overwogen worden direct te starten met de medicamenteuze therapie of om een coronairangiografiesch onderzoekt te verrichten. De keuze is afhankelijk van het overlijdensrisico. Indien dit risico <1% per jaar dan wordt het starten van de medicamenteuze therapie aanbevolen, zonder dat er (nog) een coronairangiografie wordt verricht. Indien dit risico >3% per jaar dan wordt een coronairangiografie wel aanbevolen.

De behandeling tijdens een aanval bestaat uit het allereerst wegnemen van de provocerende factor (factor die de aanval uitlokte). Vervolgens kan men de duur van de aanval beperken met subliguale nitraten. Deze zorgen voor vasodilatatie, waardoor de vulling van het hart kleiner wordt, de wandspanning afneemt, de zuurstofbehoefte van de hartwand afneemt en zo de myocardischemie wordt opgeheven. 

De onderhoudsbehandeling hoofdzakelijk gericht op het voorkomen van angina-pectorisaanvallen. De therapie bestaat uit het geven van langwerkende nitraten, bètablokkers en calciumantagonisten, welke alleen of in combinatie kunnen worden gegeven. 

De medicamenteuze therapie voor stabiele angina pectoris bestaat uit:

  • Acetylsalicylzuur (trombocytenaggregratieremmer)
  • Statinen (cholesterolverlaging, plaquestabilisatie)
  • Bètablokker (hartfrequentiereductie, bloeddrukverlaging, antiaritmisch)
  • Nitraten (preloadreductie, coronaire vasodilatatie)
  • ACE-remmers (antihypertensivum, remming progressive coronairsclerose, verbetering endotheeldisfuntie)
  • Eventueel: dihydropyridinederivaten (calciumantagonist bijvoorbeeld nifedipine en amlodipine en ivabradine)

 

Prognose

De prognose is erg wisselend bij een angina pectoris en sterk afhankelijk van de staat van het atherosclerotische proces. Het gunstigst is een normale hartfunctie bij stabiele klachten die al enige tijd bestaan. Risicofactoren voor een ongunstige prognose bij angina pectoris:

  • Roken
  • Hypercholesterolemie
  • Overgewicht
  • Hypertensie
  • Diabetes mellitus
  • Lichamelijke inactiviteit
  • Ischemie bij inspanning
  • Verminderde linkerkamerfunctie 
  • Uitgebreide coronairsclerose 
  • Wisselend klachtenpatroon
  • Recent een myocardinfarct
  • Decompensatio cordis

De prognose kan worden verbeterd door de hier bovenstaande factoren weg te nemen (waar mogelijk). Invasieve ingrepen leiden alleen tot een betere prognose indien de prognose bij voorbaat slecht was (bijv. bij een vernauwing van een hoofdstam).

Indien de prognose redelijk goed is, zal een invasieve ingreep niet lijden tot levensverlenging. De prognose met betrekking op de klachten is wisselend. Indien de angina pectoris langer dan een half jaar bestaat, is de kans klein dat de klachten geheel verdwijnen zonder invasieve ingreep. 

 

Bronnenlijst 

  1. Hart- en Vaatziekten in Nederland 2015; Nederlandse Hartstichting
  2. Ibañez, B., Badimon, J. and Garcia, M., 2009. Diagnosis of Atherosclerosis by Imaging. The American Journal of Medicine, 122(1), pp.S15-S25.
  3. (Betreft hele tekst) Stehouwers C D A, Koopmans R P, et al (2017). Leerboek interne geneeskunde.