Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Home » Coschappen » Chirurgie » Algemene chirurgie » Wondgenezing

Wondgenezing

Wonden zijn er in veel verschillende vormen en maten. Voorbeelden van wonden zijn brandwonden, scheur- of snijwonden, chronische wonden, decubitus en smetten. 

 

Brandwond

De huisarts ziet ongeveer 5 per 1000 patiënten per jaar met brandwonden, 90% van deze wonden is oppervlakkig (eerstegraads en oppervlakkig tweedegraads). Op de spoedeisende hulp melden zich jaarlijks ongeveer 12.000 patiënten met brandwonden. Brandwonden ontstaan door beschadiging van een of meer huidlagen als gevolg van:

  • Hete vloeistoffen of voorwerpen
  • Vuur of steekvlam
  • Ultraviolette straling of infraroodstraling
  • Radioactiviteit
  • Chemische middelen
  • Elektriciteit

De ernst van de brandwond wordt bepaald door het ontstaansmechanisme.

 

Scheur- of snijwonden

Jaarlijks worden 21,2 scheur- of snijwonden en 4,6 bijtwonden per 1000 persoonsjaren in de huisartsenpraktijk gezien. Scheur- of snijwonden zijn, naast urineweginfecties, de meest voorkomende reden voor contact met de huisartsenpost (3.6%). Deze type wonden komen vaker voor bij mannen (25.8 per 1000 persoonsjaren) dan bij vrouwen (16.6 per 1000 persoonsjaren). Het risico op een wondinfectie varieert van 2-5% en wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Een wondinfectie is herkenbaar aan een enkele centimeters breed, pijnlijk en warm aanvoelend erytheem rond de wond. Andere kenmerken zijn purulent exsudaat, lymfangitis, lymfadenopathie of cellulitis. Risicofactoren voor een wondinfectie zijn (slecht ingestelde) diabetes mellitus, wond aan de onderste extremiteiten, vervuilde wonden, wonden >5 cm. Vrouwen worden iets vaker gebeten dan mannen (5.4 versus 3.9 per 1000 persoonsjaren). De incidentie van (bijt)wondinfecties in Nederland is niet bekend. Honden veroorzaken de meeste bijtwonden (90%), gevolgd door katten (5-20%), knaagdieren (2-3%) en de mens (2-3%). Jonge kinderen (<5 jr) worden het meest gebeten. Het risico op een bijtwondinfectie varieert van 3 tot 18%.

Infectie door bijtwonden wordt door verschillende soorten bacteriën uit de mondflora van het dier of mens veroorzaakt. Bij katten en honden spelen verschillende aerobe en anaerobe bacteriën (tegelijk) een rol. Daarnaast is er bij dierenbeten een risico op infectie met Clostridium tetani. Bij dierenbeten buiten Nederland en bij beten van vleermuizen (binnen en buiten Nederland) is er risico op rabiës. Bij mensenbeten veroorzaken onder andere de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae en Eikenella corrodens infecties.

 

Decubitus

Decubitus, ook wel doorligwonden genoemd, komt vooral voor bij oudere patiënten en kan verklaard worden door factoren zoals verminderde mobiliteit, slechtere voedingstoestand en verminderde weefseltolerantie. De meeste decubitus komt voor op de stuit en de hielen. Decubitus kan worden ingedeeld in 4 categorieën (figuur 1).

Figuur 1: de indeling van decubitis.

Bron: Wiersma T. Decubitus [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2015 [cited 11 January 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/decubitus#volledige-tekst 

Centraal in de pathofysiologie van decubitus staat weefseldegeneratie door ischemie ten gevolge van occlusie van bloedvaten door vervorming van weefsel door druk en schuifkrachten. De incidentie bedraagt 1.9 per 1000 mannen en 2.7 per 1000 vrouwen per jaar. Vooral na het 75e levensjaar neemt de incidentie belangrijk toe tot 18 per 1000 mannen en 28 per 1000 vrouwen.

 

Pathogenese

Wondgenezing (figuur 1) bestaat uit 4 fases:

  1. Hemostase fase: bloeden stoppen
  2. Defensieve fase/inflammatie: puin verwijderen en bacteriën vernietigen.
  3. Proliferatie fase: vullen en afdekken van de wond
    • Migratie
    • Fibroplasie 
  4. Remodeling: kracht en flexibiliteit

Figuur 1: wondgenezing fases.

Bron: Wiersma T. Decubitus [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2015 [cited 11 January 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/decubitus#volledige-tekst 


Fase 1: hemostase fase
Deze fase is nodig om het bloeden te stoppen. Er wordt een bloedprop gevormd aan de kant van het trauma om verder bloedverlies tegen te gaan. Het bloedstollingssysteem wordt geactiveerd nadat de aangedane bloedvaten in vasoconstrictie gaan. Bloedplaatjes en komen hierbij in contact met collageen waardoor deze gaan activeren en aggregeren en een plug te vormen. Trombine bevindt zich in het centrum en start de vorming van fibrinegaas. Hier blijven bloedplaatjes in hangen en vormt er een stabielere prop. Als een wondje ontstaat worden verschillende factoren geactiveerd, ook wel de stollingscascade genoemd. Hierbij is vitamine K belangrijk bij het activeren en leidt tot de activatie van trombine. Dit zet fibrinogeen dan om in fibrine wat gaat draden tussen de bloedplaatjes vormen. Als het bloedvat hersteld is worden de fibrinedraden afgebroken door plasmine. 

Fase 2: inflammatie fase
Deze fase is nodig om het vuil te verwijderen en bacteriën te vernietigen om zo nieuw weefsel te kunnen laten vormen. De beschadigde cellen scheiden chemokines en cytokines uit. Hierdoor trekken ze immuuncellen aan (neutrofielen en macrofagen) en zorgen ze ervoor dat omliggende bloedvaten dilateren en meer permeabel worden. De neutrofielen vernietigen de bacteriën en ruimen het puin op. Er is een piek tussen 24-48 uur die na 3 dagen weer afneemt. Wanneer de neutrofielen vertrekken komen de macrofagen en die ruimen het vuil op. Neutrofielen scheiden groeifactoren en eiwitten uit die de immuuncellen aantrekken, die het weefsel herstel vergemakkelijken. Uiteindelijk is er een bloedprop en dode macrofagen die allerlei vuil etc hebben opgeruimd. Als dit aan de buitenlucht wordt blootgesteld vormt dit een korstje. 

Fase 3: epithelisatie/migratie fase
Het vullen en afdekken van de wond. Het granulatie weefsel vult het wondbed met bindweefsel waardoor nieuwe bloedvaten worden gevormd. Wondmarges trekken zich samen en trekken naar het midden van de wond. Er ontstaan epitheliale cellen uit het wondbed en die over het wondbed migreren totdat de wond is bedekt met epitheel. Dit zijn de basale cellen (stamcellen in het epidermis). Deze gaan vervolgens prolifereren en vervangen de beschadigde cellen. Hierdoor is de epidermale laag vernieuwd, maar nog wel erg zwak. Dit komt doordat de ondergelegen dermale laag nog niet hersteld is. 

Fase 4: fibroplasie
Collageensynthese waarbij eerst type 3 collageen wordt gevormd en daarna wordt vervangen door type 1. De fibrobroblasten prolifereren en secreteren collageen en glycoproteïnen (fibroplasie). De collageenvezels reorganiseren waardoor het weefsel sterker wordt. Ook zorgt collageen ervoor dat angiogenese plaatsvindt. TGF-B en andere groeifactoren maken via angiogenese nieuwe bloedvaten aan (hersteld).  Door epithialisatie wordt een nieuw soort epitheel gevormd, dit is grannulatieweefsel.

Fase 4: maturatie/remoddeling fase
Het nieuwe weefsel krijgt kracht en flexibiliteit De collageenvezels reorganiseren (crosslinking), waardoor het weefsel remodelleert (hierdoor vervangen de fibroblasten het oude collageen van de wond) en rijpt. Daardoor ontstaat algemene toename van de treksterkte. De meeste cellen verdwijnen door apoptose, maar de myofibroblasten blijven voor de collageensynthese en produceren contractiele eiwitten waardoor de randen van de wond bij elkaar komen. Dit is vooral belangrijk bij secundaire wonden. De laatste stap van de maturatie is de repigmentatie, dit wil zeggen dat melanocyten gaan prolifereren en de normale kleur van beschadigde huid terugkomt.  

 

Figuur 2: samenvatting van alle fases.

 

Wondclassificatie

RGZ-model
Het RGZ-model (rood, geel, zwart) model is een tool om een wond te beoordelen, het komt overeen met het WCS-model.

  • Wordt veelvuldig gebruikt in eerste en tweede lijn
  • Gebruikt om wonden te classificeren en toestand aan te geven
  • Geschikt voor registratie, communicatie en overdragen van acute wonden

Model baseert de keuze van verbandmateriaal en behandelwijze voornamelijk op het deel van de wond dat het minst gevorderd is in het genezingsproces. De ernstigste component domineert dus de behandelwijze.

TIME-aanpak

  • Tissue, Infection, Moisture, Edge

Wordt in de praktijk vooral toegepast bij complexe wonden. Aangezien er geen variabelen worden gemeten is het niet geschikt als communicatie en registratie instrument.

 

Onderzoek

  1. Lichtfoto’s
    Om informatieoverdracht te vergemakkelijken en zodat opnieuw openen na bedekking niet meer nodig is. Zorg voor methode waarbij de privacy van de patiëntgegevens gewaarborgd is. Enkel de letsels fotograferen in goede belichting en focus.
  2. Wond
    1. Is er sprake van contaminatie?
    2. Beoordeling van de huid en spier (aan- en/of afwezigheid, eventueel vitaliteit)
  3. Vasculaire status
    1. Kleur
    2. Temperatuur
    3. Aan-/afwezigheid van palpabele arteriële pulsaties
    4. Beschrijven van capillary refill is onvoldoende aangezien dit niet betrouwbaar genoeg is.
  4. Zenuwstelsel
    1. Motoriek: bewegen van bijvoorbeeld tenen/enkel (dorsaalflexie n. peroneus, plantairflexie n. tibialis)
    2. Ook bij langer bestaande ischemie/acuut vaatletsel kan motoriek gestoord zijn
    3. Sensibiliteit: gnostische en vitale sensibiliteit beoordelen bv van dorsum van de voet, laterale zijde vd voet en plantaire zijde vd voet. Tevens propriocepsis vd extremiteiten beoordelen, zo nodig neuroloog consulteren
  5. Classificatie volgens Gustilo en Anderson
  6. Compartimentsyndroom
    Indien er sprake is van progressieve pijn ondanks pijnstilling, elevatie en immobilisatie, ontstaan sensibiliteitsstoornissen en veel pijn bij passief en actief bewegen, moet gedacht worden aan compartimentsyndroom. Bij comateuze patiënt wordt drukmeting overwogen.

 

Brandwonden

Gradaties

  1. Eerste graads
    Geen brandwond omdat huid zijn functie niet verliest.
    Pijnlijk, rood en soms wat opgezet, ontstaan door bv verbranding door de zon of te warm water. Opperhuid is aangedaan. Herstelt binnen paar dagen en zonder littekens
  2. Tweede graads
    Wel brandwond, huid is op die plek functie enigszins verloren.
    Rood, nat en kunnen blaren te zien zijn. In blaren zit bloedplasma. Is een reactie van de huid om warmte kwijt te kunnen. Zeer pijnlijk. Kunnen littekens overblijven.
    1. Oppervlakkige tweedegraads brandwond: rood, nat, pijnlijk en sprake van kapotte en/of intacte blaren
    2. Diepe tweedegraads brandwond: lederhuid is meer aangetast dan bij oppervlakkig. Wond is roodachtig/wit, nat en zeer pijnlijk. Kunnen open en/of dichte blaren aanwezig zijn
  3. Derde graads
    1. Diepste brandwonden, alle huidlagen zijn beschadigd en huid is op die plek functionaliteit volledig verloren.
    2. Wit of zwart van kleur, droog en niet pijnlijk. Kleur is afhankelijk van manier van verbranding: water is wit en vuur is zwart. Opperhuid en lederhuid volledig beschadigd tot in onderhuids vetweefsel.
    3. Niet pijnlijk doordat zenuwen zover zijn beschadigd dat ze geen prikkels meer doorgeven. Kans op littekens is groot.

Regel van 9
Goede manier om te meten hoeveel procent van het lichaamsoppervlak is verbrand. Elk lichaamsdeel staat voor 9% (tabel 1).

Lichaamsdeel Per deel Totaal deel
Hoofd  9% 9%
Romp 18% per zijde 36%
Armen 9% per arm 18%
Benen  18% per been 36%
Geslachtsdelen 1% 1%

Tabel 1: regel van 9.


Oppervlak berekenen kan lastig zijn, waarbij er gebruik gemaakt kan worden van verschillende technieken. Percentage is belangrijk om de kans op shock in te schatten. Bij meer dan 20% is deze kans toegenomen doordat bloedplasma het lichaam verlaat via de brandwond. Bij verlies van te veel vocht ontstaat er een tekort aan volume in bloedvaten, wat kan leiden tot hypovolemische shock.

 

Behandeling wonden

  • Verschijnselen
    • Beschadigde huid
    • (meestal) bloed zichtbaar
    • Pijn
  • Actie (doel: voorkomen van verdere besmetting/infectie/verder bloedverlies)
    • Verwijder ringen en sieraden, bij voorkeur door slachtoffer zelf
    • Beslis of slachtoffer door uzelf wordt behandeld
      • Zo ja:
        • Reinig en ontsmet de wond
        • Dek de wond steriel af
        • Geef zo nodig rust en steun aan het gewonde lichaamsdeel
      • Zo nee:
        • Verwijder geen voorwerpen die uit de wond steken
        • Voorkom verdere besmetting van de wond
        • Stelp eventuele bloedingen
        • Geef rust en steun aan het gewonde lichaamsdeel
        • Verwijs het slachtoffer of laat hulp inroepen

Brandwond

  • Wond reinigen en ontsmetten
    • Reinig de wond door deze onder de kraan schoon te spoelen
    • Dep de wond en de omgeving met een ontsmettende vloeistof
  • Afdekken vd wond met verband
    • Snelverband: bedoeld voor snel afdekken van grote wonden. Gemaakt van gaas met hydrofiel materiaal en 2 hydrofiele zwartels 
    • Compressief verband: verschillende soorten
      • Wonddrukverband: bestaat uit dekverband (snelverband of gaasje en kleefpleister) en een drukverband (ideaalzwachtel)
      • Kant-en-klaar emergency bandage: wit wondkussen, zwachtel met klip voor meer compressie en tweede klip om vast te zetten
  • Rust en steun geven
    • Laat het slachtoffer het gewonde lichaamsdeel niet bewegen
    • Laat het slachtoffer een gewonde arm met de andere vasthouden of leg een mitella aan
    • Leg, indien mogelijk, een opgerolde jas oif langs een gewond been

Prognose

Factoren die bijdragen aan een vertraagde wondgenezing

  • Leeftijd; vanaf de volwassen leeftijd is er een vermindering van de dichtheid van het collageen, er zijn minder fibroblasten, de elastinevezels vallen uiteen en het aantal mestcellen neemt af.
  • Onvoldoende zuurstof voorziening; 
    • Verminderde oxygenatie en perfusie houden dikwijls verband met vertraagde genezing. Dit komt doordat gebrek aan moleculaire zuurstof resulteert in vertraagde aanmaak van collageen en bij minder dan 20 mm Hg druk in het weefsel, stopt de aanmaak van collageen. Afbraak van collageen gaat wel gewoon door waardoor het kan gebeuren dat door hypoxie wonden zelfs verslechteren. Hypoxie vermindert ook de fagocytose. Neutrofielen en macrofagen verbruiken zuurstof als zij vreemd materiaal en micro-organismen verteren. Gebrek aan zuurstof vertraagt de activiteit van leukocyten en dat kan leiden tot overmatige groei van micro-organismen.
    • Roken kan ook hypoxemie veroorzaken door de combinatie van nicotine, koolmonoxyde en waterstofcyanide waardoor schade kan ontstaan.
    • Door hypovolemie, onvoldoende intravasaal circulerend volume, is er sprake van onvoldoende bloedcirculatie om zuurstof en voedingsstoffen naar het weefsel te transporteren. Als dit te lang duurt, wordt de aanmaak van collageen en de leukocyten-activiteit verminderd.
  • Ondervoeding; een tekort aan eiwitten en calorieën dat zich manifesteert in een gewichtsverlies van 20% vertraagt de verhoging van de treksterkte bij wondgenezing. Een tekort aan eiwitten resulteert in een verminderde aanmaak van fibroblasten, verminderde synthese van proteoglycaan en collageen en een verstoorde opbouw van het collageen. Als er sprake is van onvoldoende opname van koolhydraten, vindt er afbraak plaats van lichaamseiwitten. Deze eiwitten stoppen dan met 'herstellen' en gaan zorgen voor de aanmaak van glucose voor de onderhoud van de cellen. Dit is vooral belangrijk om te weten bij bestrijding van een infectie aangezien leukocyten glucose nodig hebben voor fagocytose. Vitaminetekorten kunnen zorgen voor onvoldoende afweerreactie op infecties, terwijl een teveel aan vitamine A bijvoorbeeld kan zorgen voor een buitensporige afweerreactie. Beide reacties vertragen de genezing.

 

Bronnenlijst

  1. Stotts N, Wipkes-Tevis D. Factoren die een rol spelen bij de vertraagde wondgenezing [Internet]. Wcs.nl. 1997 [cited 11 January 2021]. Available from: https://www.wcs.nl/wp-content/uploads/526_Nieuws-1997-2-NA-Stotts-D-Wipkes-Tevis.pdf
  2. Over brandwonden - Nederlandse Brandwonden Stichting [Internet]. Nederlandse Brandwonden Stichting. [cited 11 January 2021]. Available from: https://brandwondenstichting.nl/brandwonden/#:~:text=Bij%20een%20diep%2Dtweedegraads%20brandwond,wit%2C%20nat%20en%20zeer%20pijnlijk.
  3. Eerste hulp bij brandwonden [Internet]. Ikehbo.nl. 2018 [cited 11 January 2021]. Available from: https://ikehbo.nl/eerste-hulp-bij-ongelukken/brandwonden/eerste-hulp-brandwonden.php
  4. Draijer L, Opstelten W. Brandwonden [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2016 [cited 11 January 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/brandwonden#volledige-tekst
  5. Wichers I, Bouma M. Traumatische wonden en bijtwonden [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2017 [cited 11 January 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden#volledige-tekst
  6. Wiersma T. Decubitus [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2015 [cited 11 January 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/decubitus#volledige-tekst
  7. van Vugt AB, Gaakeer MI, Henny W, Kaasjager HA, Motz C, Tan EC, Wulterkens TW. Leerboek acute geneeskunde.
  8. Oorzaken van brandwonden - Brandwondenzorg Nederland [Internet]. Brandwondenzorg Nederland. [cited 11 January 2021]. Available from: https://brandwondenzorg.nl/brandwonden-voorkomen/oorzaken-van-brandwonden/
  9. Startpagina - Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase - Richtlijn - Richtlijnendatabase [Internet]. Richtlijnendatabase.nl. 2020 [cited 11 January 2021]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/eerste_opvang_van_brandwondpati_nten_in_de_acute_fase/startpagina_-_eerste_opvang_van_brandwondpatienten_in_de_acute_fase.html
  10. The Four Stages of Wound Healing [Internet]. WoundSource. 2016 [cited 11 January 2021]. Available from: https://www.woundsource.com/blog/four-stages-wound-healing
  11. AMBOSS login [Internet]. Next.amboss.com. 2020 [cited 11 January 2021]. Available from: https://next.amboss.com/us/article/Kh0UUf#Z26d46d9b39eb5e840b4fda458902f6bd
  12. Acute geneeskunde [Internet]. Gezondheidsuniversiteit.nl. 2017 [cited 11 January 2021]. Available from: https://www.gezondheidsuniversiteit.nl/sites/gezondheidsuniversiteit/files/avond_1_informatieboekje.pdf
  13. Desai R, Xiao Y, Watts S, Debevec-McKenny E. Wound healing [Internet]. Osmosis.org. [cited 11 January 2021]. Available from: https://www.osmosis.org/learn/wound-healing