GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Home » Coschappen » Chirurgie » Algemene chirurgie » Hechten en wondbehandeling

Hechten en wondbehandeling

Huidige technieken

We kunnen de huid op vier verschillende manieren sluiten, met allen hetzelfde doel, namelijk de huid approximeren:

  1. Huidstrips;
  2. Weefsellijm;
  3. Conventioneel hechten;
  4. Mechanisch hechten

Conventioneel hechtmateriaal
Het belangrijkste onderscheid is het feit of de naald al dan niet vast zit aan de hechtdraad. Gearmeerde draden, zijn draden waar de naald vast zit en de naald wordt dus maar eenmalig gebruikt (figuur 1). Er zijn drie verschillende soorten gearmeerde draden:

  • Enkel gearmeerd;
  • Dubbel gearmeerd;
  • Loop gearmeerd

Daarnaast bestaat er ook draad waarbij de naald los zit, dit draad noem je een ligatuur. De naald kan worden hergebruikt. Afhankelijk van het type weefsel wordt het type draad gekozen.


Figuur 1: soorten hechtdraad met naald.

Draadeigenschappen
Draden kunnen worden ingedeeld naar grondstof, samenstelling of resorptie. Synthetische draden (minder weefselreactie) worden het meest gebruikt, maar voor het hechten van pezen en het sluiten van het sternum wordt metaaldraad (geen weefselreactie) gebruikt. 

  • Monofilament draad bestaat uit één enkele draad en is geschikt voor het sluiten van de huid of doorlopende hechtingen. 
  • Multifilament draad bestaat uit meerdere draden en kan gevlochten of getwijnd zijn opgebouwd.

Hydrolyse zorgt voor het absorberen van oplosbaar draad, er zijn verschillende absorptietijden die op hun beurt zorgen voor verschillende eigenschappen (zoals treksterkte) en dus toepasbaarheid van draden (tabel 1).

Termijn Treksterkte 50% Absorptietijd Mono/multifilament Toepasbaarheid
Short term 5-7 dagen 42 dagen Multifilament KNO
Mid term 15-21 dagen 60-90 dagen Multifilament Subcutis
Long term 28-35 dagen 180 dagen Monofilament Inwendig
Ultralong term 90 dagen 13 maanden Monofilament Fascie

Tabel 1: overzicht van de eigenschappen.

Monofilament Multifilament
Voordelen
Gladde weefselpassage Sterk
Inert Laag ‘memory’ effect
Stabiele knoop
Nadelen
Zwak Meer weefselschade bij passage
Hoog ‘memory’ effect waardoor moeilijker te knopen Hoger infectierisico
Gaat gemakkelijk los

Tabel 2: voor- en nadelen van mono- en multifilament draad.


Er zijn 8 belangrijke eigenschappen van hechtdraad:

  1. Diameter: er zijn twee indelingen
    1. United States Pharmacopoeia (USP): hoe hoger de USP, hoe kleiner de draaddiameter;
    2. European Pharmacopoeia (EP): een lagere EP komt overeen met een kleinere draaddiameter, de EP wordt bepaald door de minimun thread diameter te vermenigvuldigen met 10;
    3. Een draad van 3.0 USP = 2.0 EP = 0,20 – 0,249mm (eigenlijk is het verschil iedere keer 0.5, dus 4.0 USP = 1,5 EP = 0,15-0,199mm!)
  2. Lineaire treksterkte: wordt bepaald door het type materiaal, de diameter en de structuur van de draad;
  3. Treksterkte knoop: Indien er trekkracht wordt uitgeoefend op de draad, dan is de knoop het meest kwetsbaar;
  4. Knoopvastheid: wordt bepaald door de knooptechniek, de structuur en het oppervlak van de draad. Fixatie van de knoop, voorkomt ‘slippen’;
  5. Flexibiliteit: het soort materiaal, de diameter en de structuur van de draad bepalen (net als de lineaire treksterkte) ook de flexibiliteit van de draad. Het ligeren van bloedvaten en het approximeren van weefsel is makkelijker met flexibel draad.;
  6. Elasticiteit: niet-elastische draden deformeren na het uitstrekken van de draad, elastische draden veren terug;
  7. Draad oppervlakte: de knoopvastheid, knoopeigenschappen en weefselpassage worden beïnvloed door oppervlakte, coating, structuur en het soort materiaal van de draad;
  8. Weefselreactie: de hoeveelheid en type draad en de additionele coating bepalen de weefselreactie. Bij een knoop ontstaat bijvoorbeeld meer weefselreactie.

Naaldeigenschappen
Een naald moet flexibel zijn, zodat deze niet breekt, maar hij mag ook niet buigen. De weerstand van de naald, bepaalt de weefselschade en wordt op zijn beurt bepaald door de vorm, het lichaam en de tip van de naald, alsmede de aan- of afwezigheid van een oog:

  • Lichaam: ovaal of driekhoekig;
  • Naaldvorm:
    • Recht (huid)
    • Gebogen (figuur 2)
    • Progressief gebogen (microchirurgie)
  • Naaldtip (figuur 3)
  • Naaldoog: losse draden geven meer weerstand en zijn daardoor traumatisch. Gearmeerd draad heeft een atraumatisch karakter;
  • Naaldafmeting (figuur 4)

Figuur 2: naaldvormen.

Figuur 3: naaldtip.

Figuur 4: naaldafmetingen.


Knopen
Knopen kunnen met de hand en met de naaldvoerder worden uitgevoerd. Het kunnen knopen zonder instrumentaria is een belangrijke basisvaardigheid omdat een knoop de basis vormt van het hechten. Naast manueel kun je dus ook knopen met de naaldvoerder. Een goede knoop is een platte knoop, waarbij de boven- en onderhandse knooptechniek dienen te worden afgewisseld (zelfde hand, of een boven- of onderhandse techniek afwisselend tussen linker- en rechterhand). Daarbij is het essentieel om de handen te kruizen (video 1):

  • Bij een bovenhandse techniek trek je de knopende hand naar beneden aan, de andere hand beweegt in tegenovergestelde richting.
  • Bij een onderhandse techniek naar boven, beweeg hierbij de andere hand in tegenovergestelde richting.

Een foutief geknoopte platte knoop heet een ‘oudewijven knoop’.

Video 1: een bovenhandse techniek met rechts, gevolgd door een onderhandse techniek met rechts enzovoort.


De chirurgische knoop wordt regelmatig gebruikt voor de huid en is toepasbaar als het weefsel onder enige spanning staat. Deze zal minder snel slippen. De chirurgische knoop begint met een combinatie van een onderhandse- en bovenhandse knoop en wordt afgemaakt met een enkele bovenhandse knoop.

De sliding knot (glijknoop) wordt toegepast om in de diepte te knopen of voor weefsels onder spanning. Je begint met de onderhandse techniek, waarbij de knoop wordt aangetrokken naar boven (zoals normaal). Vervolgens gebruik je de bovenhandse techniek (pistooltje), waarbij in tegenstelling tot de platte knoop, de handen niet worden gekruist, en de knoop dus wederom naar boven wordt aangetrokken. Met de linker hand kan nu de knoop naar beneden worden geschoven, terwijl de rechterhand het draad recht omhoog houdt. Aan het einde worden de draden alsnog gekruist om de knoop te zekeren. 

Techniek (tabel 3)
Zorgt dat je met de pincet de huid niet ‘crusht’. De naald wordt vastgehouden op 2/3 en loodrecht in de huid gestoken en vervolgens wordt de curvatuur van de naald gevolgd. De naald wordt overgepakt met de pincet, waarbij het belangrijk is de naald niet bij de punt te pakken (anders wordt deze bot). Pak hem zo vast dat de naald direct kan worden overgeplaatst in de naaldvoerder. Sluit de hechting af met een chirurgische knoop, gevolgd door een platte knoop. Knip de draadjes op ongeveer 0,5 cm af (zodat deze nog met pincet kunnen worden vastgepakt om de hechting te verwijderen).

Hechting Omschrijving en techniek Toepasbaarheid
Transcutane hechtingen
Enkele transcutane hechting Horizontale enkele losse hechting Wordt vaakst toegepast op wonden op de SEH, bij wonden met infectierisico
Doorlopende rechte transcutane hechting De hechting is horizontaal zichtbaar. Je begint met een transcutane hechting, die je afknoopt, je knip het losse deel 0,5cm af en begint de doorlopende hechting door de naald in te steken op de plek waar je de transcutane hechting bent begonnen en steekt schuin over gevolgd door weer een horizontale steek. De hechting loopt dus diagonaal onder en horizontaal over de wondranden heen. Sluit af met de lus-knoop. Bij lange wonden met laag/zonder infectierisico, bijvoorbeeld na een OKBij lange wonden met laag/zonder infectierisico, bijvoorbeeld na een OK
Doorlopende schuine transcutane hechting De hechting is diagonaal zichtbaar. Je begint met een transcutane hechting en knipt na het knopen het losse deel tot 0,5 cm af, vervolgens steek je de naald als een normale transcutane hechting in en horizontaal door naar de overkant, vervolgens steek je diagonaal over zodat de de hechting horizontaal onder en diagonaal over de wondranden heen loopt. Sluit af met de lus-knoop. Bij lange wonden met laag/zonder infectierisico, bijvoorbeeld na een OKBij lange wonden met laag/zonder infectierisico, bijvoorbeeld na een OK
Matrashechtingen
Verticale (enkele) matrashechting (Donati) Begint met een simpele transcutane hechting op een iets grotere afstand van de wondrand, die daarna dichter op de wondrand en oppervlakkiger wordt terug gestoken (in de backhand)  Indien er meer spanning op de wond komt te staan of huid die snel inverteert.
Horizontale (enkele) matrashechting  De horizontale matrashechting werkt eveneens everterend, maar de nadruk ligt nog meer op het dragen van grote spanning en het overbruggen van een grote afstand tussen de wondranden. Je begint wederom met een simpele transcutane hechting (op normale afstand) en de naald wordt vervolgens terug gestoken naast (horizontaal aan) de uitsteek opening en op gelijke afstand ingestoken, de hechting komt dus naast de vorige hechting te liggen.  Indien er meer spanning op de wond komt te staan of huid die snel inverteert.
Subcutane en intracutane hechting
Subcutane hechting De hechting zal zich subcutaan en dus onder de wondrand bevinden. Je begint in de forehand door diep naar oppervlakkig in het subcutane (vet-)weefsel te steken. Vervolgens steek je via de forehand of backhand subcutaan van oppervlakkig naar diep aan de contralaterale zijde. Let erop dat de draden uit komen aan dezelfde zijde en trek de draden in het verloop van de wond aan om de knoop goed diep te positioneren. Knip de knoop kort af.  Diepe wonden waarbij de subcutis gehecht moet worden, of als start van een intracutane hechting.  Let op: kan leiden tot meer weefselreactie, resulterend in een mogelijk omvangrijker litteken. 
Intracutane hechting Je begint de hechting subcutaan. Je steekt hem vervolgens intracutaan de verste hoek in en uit. Let op dat je horizontaal oversteekt naar de contralaterale zijde. Ga door tot je de andere hoek hebt bereikt. Steek de naald eenmalig terug, zodat er een lus ontstaat. Je sluit de wond af met een Aberdeen knoop die je vervolgens intracutaan verbergt door de naald diep terug te steken om de weefselreactie te verminderen.  Voor het sluiten van chirurgische wonden (eigenlijk nooit op de SEH). 
Hoekhechtingen
V-hechting De hoek is erg kwetsbaar en ‘susceptible’ voor necrose. Je begint transcutaan en ontziet het puntje door intracutaan in te steken. Vervolgens in de backhand transcutaan afmaken.  Bij wonden met een hoek
T-hechting Verloopt hetzelfde als de V-hechting alleen zijn er 2 puntjes, dus je moet 2x intracutaan doorsteken.  Bij wonden met een hoek

Tabel 3: overzicht van de technieken.


Figuur 5: overzicht van de technieken.


Contra-indicatie hechten

Absolute contra-indicaties voor hechten zijn:

  • Wonden ontstaan door beten van een mens of dier;
  • Infectie ter plaatse van de wond
  • Wond >6 uur

 

Wondverzorging

Er zijn vijf relevante onderdelen uit de anamnese die belangrijk zijn voor de beoordeling en behandeling van een huidwond:

  1. ABCDE: let met name op ernstige hoeveelheden bloedverlies
  2. Mechanisme van het trauma: beten van dieren/mensen worden altijd als geïnfecteerd beschouwd en mogen dus niet worden gehecht. Daarnaast dient een tetanusprofylaxe te worden overwogen indien de wond in contact is geweest met straatvuil of aarde;
  3. Tijdsbeloop: wonden kunnen na 6 uur niet meet primair worden gesloten (gehecht), omdat de kans op infectie toeneemt. NB: Wonden in het gelaat/ schone wonden kunnen soms nog wel na 6 uur gesloten worden met fraai resultaat. 
  4. Voorgeschiedenis, medicatie en allergieën: voor het verdoven van het wondgebied wordt gebruik gemaakt van lidocaïne al dan niet in combinatie met adrenaline (vasoconstrictie). 
    1. Contra-indicaties voor het gebruik van lidocaïne zijn: hartritmestoornissen, ernstig hartfalen;
    2. Contra-indicaties voor het gebruik van adrenaline zijn: diabetes mellitus, hypertensie, gebruik van β-blokkers, tricyclische antidepressiva (TCA), MAO-remmers of fenothiazinen;
    3. Allergieën: jodium, pleisters, anesthetica, antibiotica, andere medicatie;
  5. Tetanus status: clostridium tetani bevindt zich in aarde en straatvuil en produceert toxinen die ernstige spierkrampen ≈ kunnen veroorzaken. De incubatieperiode bedraagt 3-21 dagen met een mortaliteit van 40%. Vermenigvuldiging kan alleen plaatsvinden in anaerobe omgevingen (diepe wonden). Overweeg dus een tetanusprofylaxe. 

Om inspectie van de wond mogelijk te maken kun je de wond spoelen met NaCl 0.9% (fysiologisch zout), vervolgens zijn de volgende punten belangrijk:

  1. Diepte van de wond: cutis, subcutis, fascie of spieren;
  2. Wondranden: rafelig, scherp;
  3. Vitaliteit van het weefsel: vitaal, gekneusd, necrotisch;
  4. Contaminatie: vervuild weefsel, corpora aliena;
  5. Overig letsel: zenuw-, pees- en/of vaatletsel

In de wondgenezing zijn alle lagen van de huid (epidermis, dermis, subcutis en diepe fascie) belangrijk. Stevigheid wordt hersteld door approximatie van de huid. De subcutis draagt minder bij aan het herstel van de sterkte, maar is belangrijk voor het cosmetische herstel (veranderen spanning). Diepe fascie wordt alleen gereconstrueerd bij diepe wonden. 

 

Lokale anesthesie

Een wondtoilet en het hechten worden (indien mogelijk) onder lokale anesthesie verricht. Hiervoor worden de wondranden geïnfiltreerd met:

  • Lidocaïne 1%: max 20mL (vingers/tenen max 2-4mL);
  • Lidocaïne 2%: max 10mL (vingers/tenen max 1-2mL).

De voorkeur gaat uit naar lidocaïne zonder conserveringsmiddelen. Ook kan er gebruik gemaakt worden van lidocaïne met adrenaline. Adrenaline zorgt voor vasoconstrictie, waardoor lidocaïne minder in het bloed wordt opgenomen en dus in een hogere concentratie kan worden gegeven. Adrenaline mag niet worden toegepast op plekken met eindarteriën: de penis, de vingers, tenen en neus vanwege een mogelijkheid op verlaagde perfusie en dus necrose. Verder is het belangrijk om je te realiseren dat: adrenaline kan arterieel vaatletsel maskeren, waardoor nabloedingen kunnen optreden. 

Afhankelijk van de locatie wordt gekozen voor Oberst anesthesie of andere vormen van plaatselijke anesthesie. Bij Oberst anesthesie wordt lidocaïne vanaf dorsaal in een vinger of teen geïnjecteerd, net distaal van de metacarpofalangeale overgang aan weerszijden van de basisfalanx (tpv plicae interdigitalis). Er wordt zowel volair als dorsaal een depot aangelegd (ongeveer 2 ml). Op andere plekken wordt het anestheticum parallel aan de wondranden geïnjecteerd, en er kan worden gekozen om de naald al injecterend op te voeren of terug te trekken.

 

Debridement

Een wond kan worden gespoeld met NaCl 0.9%, de huid kan worden geschoren en uiteindelijk kan decontaminatie worden bereikt door middel van een wondtoilet, ofwel debridement. Hiervoor wordt cetrimide/chloorhexidine (1:100) gebruikt, terwijl voor de omliggende huid jodium, chloorhexidine of alcohol wordt gebruikt. Een debridement wordt uitgevoerd indien:

  • Avitaal weefsel dient worden te verwijderd om rafelige en ongelijke wondranden te reconstrueren;
  • Schone wondranden te creëren om de wond alsnog primair te sluiten. 

Vermijd direct contact met de huid als jodium of alcohol wordt gebruikt. Jodium heeft namelijk een cytotoxische werking en alcohol kan leiden tot denaturalisatie van eiwitten. Als co-assistent mag je dit alleen doen onder toezicht van een specialist of ervaren assistent.

 

Nazorg

Het verbinden van een wond voorkomt stoten, kleine bloedingen en beschermt de wond tegen vuil. Het verbinden wordt vaak door verpleegkundigen gedaan. 

Patiëntinformatie
Je kunt de volgende dingen meegeven aan de patiënt:

  • Ter voorkoming van zwelling het aangedane lichaamsdeel de eerste uren omhoog houden;
  • Wond en omliggend verband eerste 48 uur niet vochtig laten worden (oftewel, droog houden!);
  • Na twee dagen mag de wond voorzichtig worden schoon gedept, verwijder het verband als het nat is en dek naderhand af met een afdekpleister (indien de patiënt niet adequaat genoeg is om dit zelf te doen, kan dit na twee dagen bij de huisarts gedaan worden);
  • Na tien dagen mag de patiënt weer in bad/zwemmen (indien er een normaal genezingsproces is);
  • Patiënt moet zich melden bij tekenen van infectie:
    • Roodheid;
    • Zwelling;
    • Pijn;
    • Pus;
    • Kloppend gevoel aan de wond of distaal daarvan;
  • Verwijderen van hechtingen (bij niet-oplosbare hechtingen) kan door de huisarts worden gedaan;
  • Roken wordt afgeraden omdat wonden dan minder goed genezen
    • Verminderde zuurstofpenetrantie;
    • Nicotine zorgt voor vasoconstrictie;
  • Direct blootstelling aan zonlicht van het littekenweefsel wordt afgeraden, met name in de eerste drie maanden. Insmeren met factor 50 is aanbevolen. 

Tetanusprofylaxe
Het tetanusvaccin is onderdeel van het rijksvaccinatieprogramma. De laatste vaccinatie is op negenjarige leeftijd (DTK-TP) en de bescherming houdt tien jaar aan. Indien nodig krijgen patiënten>18 jaar een tetanustoxoïd booster en zijn dan weer 10 jaar beschermt. 

Uitzondering zijn mannen geboren <1936 en vrouwen geboren <1950, HIV-patiënten en niet-gevaccineerden (zoals immigranten). Die krijgen tetanus-immunoglobuline en een tetanustoxoïd booster en krijgen na 1 en 6 maanden nogmaals een booster. 

Antibiotica
Traumatische wonden behoeven geen profylactische antibiotica. Beetverwondingen vereisen altijd antibiotica: 

  • R/ Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 500/125mg
  • Da/ 28 stuks
  • S/ 4dd 1 tablet gedurende 7 dagen, kuur afmaken.

Of (in het geval van penicilline overgevoeligheid)

  • R/ Doxycycline 100mg
  • Da/ 7 stuks
  • S/ 1e dag 2 tabletten, vervolgens gedurende 5 dagen 1dd 1 tablet, kuur afmaken. Zonlicht vermijden. 

Hechtingen verwijderen
Hechtdraad is voor de huid een ‘corpus alienum’ en dus vatbaar voor infectie. Er wordt minder littekenweefsel gevormd als de hechtdraden korter aanwezig zijn. Daarom zo snel mogelijk de hechtingen verwijderen. Het geknoopte deel wordt opgelicht met een pincet en met behulp van een stitch-cutter worden de hechtingen doorgenomen. Het deel van de draad dat zich buiten de wond bevindt, dient zo min mogelijk door de wond getrokken te worden. In het geval van een geïnfecteerde, gehechte wond dienen de hechtingen te worden verwijderd. De wond zal dan per secundum intentionem genezen en dient 2-3dd 5-10 minuten te worden gespoeld met water. Bij koorts wordt antibiotica voorgeschreven.

Locatie Aantal dagen
Gezicht 5-6 dagen
Behaarde hoofd 10 dagen
Romp 10-14 dagen
Extremiteiten 10-14 dagen
Voeten 10-14 dagen

Tabel 4: overzicht van tijd alvorens een hechting verwijderd kan worden.


Prikaccident

Een prik- snij- of spatincident met humaan bloed, weefsel en vocht (of ander risicomateriaal) dient altijd te worden gemeld bij dienst Arbo- en milieu i.v.m. het risico op een hepatitis B-, hepatitis C- en/of Hiv-besmetting. Verder dien je zelf:

  • De wond goed laten doorbloeden/ uitknijpen;
  • De wond afspoelen met water;
  • Wond desinfecteren met jodium – of chloorhexidineetinctuur.

 

Bronnenlijst

  1. Basic Suturing Course Deel 1: knopen, Thomas Koedam, Jorn Meekel (BSC-team), mobile learning initiative
  2. Basic Suturing Course Deel 2: hechten, Thomas Koedam, Jorn Meekel (BSC-team), mobile learning initiative
  3. Hoofdstuk 2 Chirurgische Basisprincipes, uit Algemene Chirurgie, Anne Dinaux, Niels Keekstra, Abdelkarim el Idrissi, Lennaert Groen, Jorn Meekel, Suzanne van de Velde, mobile learning initiative