Peritonitis

Een 'acute buik' is een veel gebruikte term, waarmee een toestand van acute buikpijn wordt bedoeld die veroorzaakt wordt door een urgente aandoening, die progressief en ernstig verloopt wanneer er niet (chirurgisch) wordt ingegrepen. Acute buikpijn kan ontstaan door perforatie, infectie, inflammatie, ischemie of door een postoperatieve complicatie waarbij het peritoneum wordt aangedaan. Bij een infectieuze oorzaak spreekt men van peritonitis. Peritonitis kan worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire peritonitis.

  • Primaire peritonitis is een diffuse bacteriële infectie van de buikholte zonder dat de oorzaak te vinden is bij een van de buikorganen. Deze vorm van peritonitis wordt via de hematogene weg door bacteriën veroorzaakt. Voorbeelden hiervan zijn spontane bacteriële peritonitis bij levercirrose en ascites, tuberculeuze peritonitis en peritonitis tijdens chronische ambulante peritoneale dialyse (CAPD). Het wordt vooral veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, E. Coli of Klebsielle pneumoniae. Bij CAPD worden meestal Staphylococcus aureus of coagulasenegatieve staphylococcen als verwekker gevonden. 
  • Secundaire peritonitis ontstaat door ontsteking, perforatie of ischemie van een abdominaal orgaan. Voorbeelden zijn appendicitis acuta, cholecystitis, pancreatitis en een geperforeerd maagulcus. Een belangrijke deel ontstaat ook als postoperatieve complicatie door naadlekkage van een darmanastomose of accidentele perforatie of devascularisatie tijdens de operatie.
  • Tertiaire peritonitis is een persisterende inflammatie van de buikholte die is gerelateerd aan multi-orgaanfalen en immuundepressie. Voorbeelden zijn een candidaperitonitis en een pseudomonasinfectie.

Er zijn geen exacte gegevens over de incidentie van secundaire peritonitis in Nederland, maar het is een relatief frequente aandoening. Er wordt geschat dat ongeveer 6600 spoedopnames per jaar plaatsvinden ten gevolge van secundaire peritonitis. Daar moeten nog de aantallen van secundaire peritonitis die ontstaan als complicatie na een electieve operatie aan worden toegevoegd.

 

Anamnese

  • Plaats, duur, karakter, uitstraling van pijn, beïnvloedende factoren (houding, vervoerspijn, voedselinname), scheurend en/of meest heftige pijn ooit (dissectie/rAAA), peracuut ontstaan (vasculaire oorzaken of perforatie), uitstraling rug (pancreatitis, aortapijn), flankpijn (pyelonefritis). 
    • Een plotseling beginnende, hevige en aanhoudende pijn past bij een perforatie of vasculaire oorzaak.
    • Koliekpijn wijst op obstructie van een hol orgaan.
    • Langzaam toenemende pijn treedt op bij infectieuze oorzaak.
    • Krampende pijn die overgaat in ernstige continue pijn, is alarmerend, omdat er een strangulatie kan zijn ontstaan.
    • Bij slecht te lokaliseren, diffuse pijn wordt het viscerale peritoneum geprikkeld.
    • Bij goed te lokaliseren buikpijn wordt het pariëtale peritoneum geprikkeld.
    • Vervoerspijn wijst meer in de richting van acute buikpijn.
  • Begeleidende symptomen uit de andere tracti waaronder de tractus digestivus, urogenitalis en cardiopulmonalis, zoals tachycardie, braken, veranderd defecatiepatroon en/of koorts.
  • Cardiovasculair risicoprofiel, intoxicaties, medicatie, trauma.
  • Vrouwen in de vruchtbare leeftijd: cyclusgerelateerde klachten en de kans op zwangerschap en SOA.

Figuur 1: belangrijke oorzaken van acute buikpijn.

Bron: Gooszen, H. G., Gouma, D. J., Blankensteijn, J. D., Lange, J. F., Borel-Rinkes, I. H. M., Dejong, C. H. C., Heineman, E., & Schipper, I. B. (2012). Leerboek chirurgie. BSL.

 

Lichamelijk onderzoek

  • Algemene controles zoals temperatuur, bloeddruk, pols, saturatie en ademhalingsfrequentie. Beginnende tekenen van shock, zoals tachycardie zijn vaak aanwezig bij een peritonitis.
  • Inspectie: De buik beweegt vaak niet goed mee met de ademhaling. Bij hoesten en lachen grijpt de patiënt vaak naar de aangedane zijde. Let ook op littekens van operaties in het verleden en zwellingen ter hoogte van mogelijke breukpoorten.
  • Ausculatie: Bevindingen bij auscultatie zijn vaak niet specifiek voor peritoneale prikkeling. Soms kan een stille buik gevonden worden als teken van darmparalyse.
  • Percussie: hierbij kan er sprake zijn van percussiepijn. Daarnaast kunnen ook dempingen waargenomen worden die passen bij een infiltraat of ascites, of een opgeheven leverdemping bij lucht in de buikholte. 
  • Palpatie: Drukpijn en loslaatpijn passen bij een geprikkelde buik. 
    • Défense musculaire: een verhoogde basale spiertonus van (een deel van) de buikspieren (passief spierverzet). 
    • Voor zowel percussie als palpatie geldt dat eerst het minst pijnlijke gedeelte van de buik moet worden onderzocht. 
  • Défense musculaire, percussiepijn en loslaatpijn wijzen sterk in de richting van een peritonitis, net als opstootpijn ter hoogte van het cavum Douglasi bij rectaal toucher en slingerpijn van de portio bij vaginaal toucher. Slingerpijn wijst op een ontsteking van het pelviene peritoneum, maar is niet specifiek voor een gynaecologische oorzaak.

 

Aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek

  • Infectie: leukocyten, CRP, BSE.
  • Bloedverlies: Hb en MCV.
  • Leverenzymen: ALAT/ASAT verhoging wijst meer in de richting van een leverprobleem, terwijl het gamma-GT en alkalisch fosfatase juist sterk verhoogd zijn bij een biliaire aandoening.
  • Lipase bij verdenking pancreatitis.
  • Lactaat bij verdenking hypoperfusie en/of hypoxie.
  • Serumelektrolyten: om systemische effecten van de acute buik te beoordelen, zoals dehydratie.
  • Bloedkweken, urinesediment, urinekweek, zwangerschapstest.

Beeldvorming

  • Echografie
  • CT-abdomen als de echo inconclusief of negatief is.

Denk ook aan het maken van een ECG bij pijn in de regio epigastrica!

 

Behandeling
De primaire behandeling bestaat uit het stabiliseren van de patiënt in geval van shock en het behouden van een adequate perfusie en oxygenatie. De onderliggende oorzaak van de peritonitis vergt vaak een operatie, bijvoorbeeld een cholecystectomie of appendectomie.
Naast operatief ingrijpen is het belangrijk om vroegtijdig te starten met een empirisch breedspectrum antibioticum. Indien een urgente diagnose minder waarschijnlijk is, maar nog niet volledig kan worden uitgesloten, dient de patiënt herbeoordeeld te worden binnen 24 uur, mits de patiënt goed geïnstrueerd wordt wanneer zij/hij zich opnieuw moet melden op de SEH/spoedpoli.

 

Prognose
Secundaire peritonitis heeft een hoge mortaliteit (20-60%) en morbiditeit (40-49%). De gemiddelde opname duur in het ziekenhuis is 27-52 dagen. Ongeveer 40% van alle patiënten met een secundaire peritonitis heeft een Intensive Care opname nodig.

 

Bronnenlijst

  1. Kiewiet, J. J. S., van Ruler, O., Reitsma, J. B., & Boermeester, M. A. (2009, 23 juli). Behandeling van secundaire peritonitis: langzame vooruitgang. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. https://www.ntvg.nl/artikelen/behandeling-van-secundaire-peritonitis-langzame-vooruitgang/volledig

  2. Knarren, G. H. H., Olgers, T. J., & Otte, J. A. (2018, 1 augustus). Acute buikpijn. Het Acute Boekje. https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/acute_buikpijn/acute_buikpijn.html

  3. Gooszen, H. G., Gouma, D. J., Blankensteijn, J. D., Lange, J. F., Borel-Rinkes, I. H. M., Dejong, C. H. C., Heineman, E., & Schipper, I. B. (2012). Leerboek chirurgie. Bohn Stafleu van Loghum.