Nefro- en urolithiasis

Epidemiologie
Er wordt op grond van verschillende onderzoeken aangenomen dat 5-10% van de bevolking in Europa en Noord-Amerika in de loop van het leven urinesteenlijden krijgt. De incidentie van urinesteenaanvallen in de huisartsenpraktijk is ongeveer 3 per 1000 patiënten per jaar. De prevalentie wordt geschat op 8 per 1000 patiënten per jaar. Kinderen en adolescenten hebben zelden urinestenen, maar vanaf de volwassen leeftijd neemt de incidentie toe. Daarbij hebben mannen ongeveer 2x zo vaak een urinesteen als vrouwen. 
Er lijkt ook een familiaire component in urinesteenlijden te zitten: eerstegraads familieleden van een persoon met een urinesteen hebben mogelijk een 2-3x vergrote kans om een urinesteen te krijgen vergeleken met anderen.
De helft van de patiënten krijgt binnen 7 tot 8 jaar na de eerste urinesteenaanval een tweede aanval. Er zijn echter geen voorspellende factoren bekend om de recidiefkans te bepalen.

Etiologie
Risicofactoren voor urinestenen zijn onder andere:

  • Onvoldoende water drinken
    • Preventief is het goed om 6-8 glazen per dag te drinken. Te weinig drinken leidt tot geconcentreerde urineproductie wat op zichzelf kan lijden tot vorming van stenen.
  • Grote consumptie vlees, vis en schaaldieren
    • Urinezuur zit vooral in vlees, vis en schaaldieren. Beperk de inname tot 150 gram per dag.
  • Hoge intake van zout/natrium
    • Meer dan 6 gram zout verhoogd de calciumconcentratie in de urine, wat kan leiden tot formatie van urinestenen. 
  • Bij calciumoxalaatstenen:
    • Vermijdt gedroogde vruchten, kruisbes, brandnetel, asperges, peterselie, bonen, rabarber, noten, chocolade, cacao en thee. Voedingsmiddelen met calcium op zichzelf vormen geen probleem.
  • Hyperparathyreoïdie
    • Door een verhoging van PTH in het bloed wordt er meer calcium vrijgegeven vanuit de botten, wat tot een hogere concentratie calcium in de urine leidt en daardoor kan leiden tot urinestenen. Dit wordt bij ongeveer 2% van de patiënten gevonden.

Pathogenese
Urinestenen ontstaan meestal in de tubuli en papillae van de bovenste urinewegen. De meest voorkomende urinestenen bestaan uit calciumoxalaat (ruim 70%), gevolgd door calciumfosfaatstenen (waaronder struviet), urinezuurstenen en zeldzaam cystinestenen (<1%).
In de urine zijn allerlei ionen opgelost. Een verminderde excretie van water of verhoogde excretie deze ionen verhoogt de concentratie van de urine. Calcium kan onoplosbare zouten vormen in combinatie met oxalaat en fosfaat, waar urinestenen uit kunnen ontstaan.

Pathofysiologie
Citraat,  pyrofosfaat en magnesium remmen de kristallisatie tot onoplosbare zouten. Daarnaast remmen ook macromoleculen zoals glycosaminoglycanen de kristalvorming en aangroei van kristallen tot urinewegstenen. Samen zorgen deze mechanismen ervoor dat de concentratie van calcium en oxalaat in urine veel hoger kan zijn dan het oplosbaarheidsproduct zonder dat er kristallen ontstaan. Als de verzadiging van ionen echter te groot wordt, kan aan de wanden van de urinewegen kristallisatie plaatsvinden. Andere kristallisatiekernen in de urine, zoals celcilinders, celdebris of andere kristallen kunnen kristallisatie op gang brengen. Deze kernen kunnen vervolgens weer neerslaan op de wand, echter is een groot deel van dit mechanisme nog niet duidelijk.

 

Anamnese
Vraag naar de volgende symptomen:

  • Pijn: aard, acuut begonnen, bewegingsdrang, uitstraling, lokalisatie
    • Komt vaak in aanvallen
    • Eenzijdige pijn in de flank, uitstralend naar lies/schaamlip/scrotum
  • Hematurie (microscopisch of macroscopisch)
  • Misselijkheid en braken
  • Eerdere urinesteenaanvallen
  • Familiair voorkomen urinestenen
  • Voorgeschiedenis
    • Aangeboren afwijkingen (mononier), nierfunctiestoornissen
  • Mictieklachten
  • Koorts (bij infectie)

Denk bij symptomen passend bij urinesteenlijden ook aan:

  • Andere urologische aandoeningen
    1. Nier- of blaastumor (bij uitplassen stolsels)
    2. UWI met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis of prostatitis)
    3. Urineretentie
  • Gynaecologische aandoeningen
    1. Extra-uterine graviditeit
    2. Ovariumpathologie (cave: torsio!)
  • Andere oorzaken
    1. Galsteenkoliek, obstructie-ileus, pancreatitis, peritonitis op basis van appendicitis, diverticulitis of cholecystitis of een lekkend aneurysma van de aorta abdominalis

 

Lichamelijk onderzoek 
Let op bewegingsdrang, bepaal de lichaamstemperatuur, meet de bloeddruk en verricht buikonderzoek. Let daarbij op drukpijn of slagpijn in de nierloge, dit kan passen bij urinestenen, en op tekenen van peritoneale prikkeling, wat niet past bij ongecompliceerd urinesteenlijden.

 

Aanvullend onderzoek
Neem altijd een urinesediment af en controleer deze op bacteriën en erytrocyten. In de huisartsenpraktijk kan een urinestick test worden gedaan. Beeldvorming kan in de vorm van een X-buikoverzicht worden gemaakt ter lokalisatie van een steen. Dit is echt niet erg sensitief, aangezien kleine stenen makkelijk gemist kunnen worden en overprojectie van de botten dit lastig maakt. In de acute setting kan een echografie worden gemaakt of een CT-abdomen. Vaak wordt er voor het laatste gekozen, aangezien een obstruerende steen niet altijd op een echo gezien kan worden. Ook wordt er voor aanvullend onderzoek verwezen indien de hematurie aanhoudt na 5-7 dagen.

 

Behandeling
Er bestaat geen specifiek dieet wat iemand kan volgen ter preventie of behandeling van urinestenen. Indien de oorzaak van de urinestenen is achterhaald kan het dieet daarop aangepast worden zoals eerder vermeld.
Bij aanvang van een patiënt met een koliekaanval kan je bij hevige pijnklachten 75mg diclofenac intramusculair toedienen. Bij onvoldoende effect kan na 10-30 minuten 10mg morfine subcutaan of intramusculair worden toegediend. 
Als vervolgbehandeling bij een patiënt met urinesteenlijden kan je een NSAID voorschrijven voor het geval een aanval optreedt:

  • Diclofenac in tablet of zetpil: 50-100mg per keer, maximale dosis per dag 150mg
  • Naproxen in tablet of zetpil: 250-500mg per keer, maximale dosis per dag 1000mg

Houd bij de keuze rekening met het hoge cardiovasculair risico bij diclofenac en hoge gastro-intestinaal risico bij naproxen. 
Bij contra-indicaties voor NSAIDs kan je morfinetabletten of zetpillen geven in combinatie met een laxans (hoog obstipatie risico). Doseer op geleide van effect, start met 2dd10-20mg in tabletvorm of 4dd10mg rectaal. Overweeg bij ouderen en patiënten met een slechte nierfunctie om te starten met de halve dosering.
Ter bevordering van steenlozing kan je overwegen om alfablokkers voor te schrijven. Dit is een offlabel medicatie wat je ook tegen de patiënt moet vertellen. Zet het gebruik voort tot steenlozing, daarna kan de patiënt stoppen. Geef daarbij het advies om de urine te zeven om in de gaten te houden of de steen geloosd is. Bij blijvende klachten kan de patiënt worden verwezen naar de uroloog voor eventueel een CT-scan.
Er is momenteel ook een discussie over het gebruik van Buscopan (scopolaminebutyl) bij koliekpijnen: er is onvoldoende bewijs in de literatuur dat het effectief is tegen pijnbestrijding van kolieken, echter geeft de richtlijn aan dat er vanwege een goede ervaring in NL nogmaals naar gekeken gaat worden om eventueel opgenomen te worden in de richtlijn. In de praktijk wordt het wel vaak gebruikt door urologen, echter zijn er ook artsen die eerder met morfine starten.
Indien pijnstilling en bevordering van steenlozing niet voldoende is, of de steen te groot is om spontaan geloosd te worden, kan de steen op verschillende manieren verwijderd worden:

  1. ESWL (External Shock Wave Lithiotripsy); vergruizing van de steen met behulp van schokgolven. Dit is niet mogelijk voor grote stenen of stenen met een hoge dichtheid.
  2. URS (ureterorenoscopie); door de urethra wordt er met een ureterorenoscoop van de ureter tot in het nierbekken gekeken en de steen verwijderd.
  3. PNL (percutane nefrolithiotomie); verwijdering van de niersteen door middeld van een incisie in de nier.
  4. Laparoscopische of open chirurgische ingreep.

 

Bronnenlijst

  1. NHG-Standaard: Urinesteenlijden herzien [Internet]. Farma Magazine. 2015. Available from: https://farma-magazine.nl/nhg-standaard-urinesteenlijden-herzien/

  2. Urinesteenlijden [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2016. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden#volledige-tekst-richtlijnen-diagnostiek 

  3. Nierstenen. Gezondheid en Wetenschap. 2019. Available from: https://www.gezondheidenwetenschap.be/richtlijnen/nierstenen

  4. Nederlandse Vereniging voor Urologie. Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen. Utrecht, 2014.