Hernia

Iedereen spreekt wel eens van 'een hernia', maar wat is een hernia precies? Hernia is een term voor uitstulping. De uitstulping van het peritoneum of een andere structuur wordt buikwandhernia genoemd. Onder andere preperitoneaal vet kan uitstulpen door een zwakke plek in de buikwand, al of niet met een buikorgaan als inhoud. Je hebt verschillende soorten hernia’s in de buikwand (figuur 1). De hernia inguinalis (liesbreuk) is de meest bekende hernia van de buikwand. Een hernia komt best wel vaak voor, in 2009 waren er namelijk ongeveer 38.000 patiënten opgenomen in het ziekenhuis in verband met een operatie aan een abdominale hernia. Bovendien krijgt één op de vier mannen in de loop van zijn leven een liesbreuk.


Figuur 1:
lokalisatie van verschillende soorten hernia’s van de buikwand

Bron: H. Torrenga WJHJM. Leerboek chirurgie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.

Een hernia kan aangeboren (congenitaal) of verworven (degeneratief) zijn. Aangeboren hernia’s zijn bijvoorbeeld de hernia umbilicalis (navelbreuk) en de hernia diaphragmatica (middenrifbreuk). De hernia inguinalis lateralis (indirecte liesbreuk) bij volwassenen is waarschijnlijk ook aangeboren. Verworven hernia’s zijn bijvoorbeeld de hernia inguinalis medialis (directe liesbreuk) en de hernia epigastrica. 
Als er sprake is van een hernia presenteert het zich als een zichtbare of voelbare zwelling onder de huid van de buikwand. We spreken van een irreponibele hernia als de hernia niet meer terug in de buikholte kan worden gebracht. Bij een beklemde breuk is de breukinhoud (bijv. darm, omentum, preperitoneaal vet) niet meer uit de breukzak terug te masseren. Dit is erg pijnlijk en is ook een spoedindicatie voor chirurgische behandeling. Om erachter te komen of een beklemde breuk levensbedreigend is, kijk je of er sprake is van pijn en/of een ileus. Als dit het geval is, is een spoedoperatie noodzakelijk. Als de breuk echter al gedurende een langere periode pijnloos irreponibel is, kan de operatie met ‘semispoed’ worden gepland. 
De meeste hernia’s van de buikwand worden veroorzaakt door de zwakte van de buikwand en een verhoogde druk in de buikholte. Het kan ook zo zijn dat ze aangeboren zijn of het gevolg zijn van een trauma (bijvoorbeeld stom buiktrauma). 

 

Anamnese 
Het is belangrijk om in het algemeen te vragen naar klachten van pijn en ongemak en klachten die wijzen op een moeizaam te reponeren, irreponibele of beklemde breuk. Ook moet er worden gevraagd naar de duur van de klachten, de lokalisatie en de toename in grootte van de zwelling. Plotse pijn kan wijzen op een beklemde breuk. Een liesbreuk wordt geleidelijk groter en gaat nooit vanzelf weer weg. Daarnaast vraag je de voorgeschiedenis uit, waarbij je let op een eerdere operatie, roken, collageenziekte, vaatlijden, langdurige zware arbeid en obstipatie. Deze factoren kunnen namelijk het risico vergroten om een hernia te krijgen doordat de druk of spanning op de buikwand toeneemt in combinatie met verzwakking van spieren en bindweefsel. 

Differentiaal diagnose

  • Tumor 
  • Abces 
  • Lymfoom 
  • Aneurysma 
  • Varix 

 

Lichamelijk onderzoek
In meer dan 95% van de gevallen bij een liesbreuk kan de diagnose gesteld worden door lichamelijk onderzoek. Staande wordt de patiënt onderzocht en kan de zwelling waargenomen worden. Met een vinger wordt de zwelling teruggemasseerd in de buikholte. Als de breuk gereponeerd is, laat je de patiënt persen. Hierbij is het uitpuilen van de breuk te voelen. Het is ook belangrijk om te kijken of de zwelling zich boven dan wel onder het ligament van Poupart bevindt, zo kan er een onderscheid worden gemaakt tussen een liesbreuk en een femoraalbreuk. Femoraal is namelijk onder en een liesbreuk boven. 

 

Aanvullend onderzoek
Om de diagnose hernia van de buikwand te stellen is er over het algemeen geen aanvullend onderzoek nodig. Als er sprake is van een irreponibele hernia of als de patiënt klachten heeft die passen bij een hernia zonder palpabele zwelling, kan het noodzakelijk zijn om beeldvormende diagnostiek (echografie, CT, MRI, herniagrafie of laparoscopie) te gebruiken. Het gebruik van echografie is de eerste keuze. Bij littekenbreuken is de CT-scan na echografie de eerste keuze, maar voor de liesbreuk is het van minder toegevoegde waarde. MRI is vooral handig voor de liesbreuk om ook andere pathologie aan te tonen, zoals tendinitis, bursitis of een ruimte- innemend proces. Herniagrafie is invasief en kan alleen een peritoneale breukzak tonen. 

 

Behandeling
Een beklemming van de hernia femoralis is een spoedindicatie voor operatieve behandeling. Indien er sprake is van een symptomatische hernia is de behandeling operatief. Als een hernia asymptomatisch verloopt, zeker bij ouderen, wordt er een expectatief beleid gevoerd. Er is namelijk een kleine kans op een beklemming en de risico’s van de operatie op hogere leeftijd zijn groter. 
Bij een operatie van de liesbreuk wordt de inhoud van de breukzak in de peritoneale holte geplaatst. Het lieskanaal wordt hersteld door reparatie van het defect in de achterwand door musculoaponeurotische weefselplastiek of door het gebruik van kunststofmateriaal. Als kunststofmateriaal wordt er vooral gebruik gemaakt van een matje (mesh) van polypropyleen.
Een hernia umbilicalis wordt behandeld middels een spanningsloze sluiting met behulp van een kunststofmatje (Lichtenstein plastiek). Het plaatsen van een preperitoneaal matje is de eenvoudigste techniek (figuur 2). Het primair sluiten van de breukpoort geeft een zeer hoog recidiefrisico (15 tot 30%).

Figuur 2: Lichtenstein plastiek.

Bron: M. J. Surgery for an Inguinal Hernia. 2013.

 

Prognose
De prognose is voornamelijk afhankelijk van het type, de soort behandeling en patiëntgebonden factoren (leeftijd, algehele conditie en co-morbiditeit). Op hogere leeftijd en bij een slechte conditie is de prognose slechter. De kans op een complicatie is 5 tot 30%. De mortaliteit bij operaties uit voorzorg is 0 tot 1% en bij acute operaties 5 tot 10%. Onder plaatselijke verdoving kunnen liesbreuken veilig geopereerd worden. 

 

Bronnenlijst 

  1. H. Torrenga WJHJM. Leerboek chirurgie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.

  2. Ik heb een liesbreuk  2017 [Available from: https://www.thuisarts.nl/liesbreuk/ik-heb-mogelijk-liesbreuk.

  3. M. J. Surgery for an Inguinal Hernia. 2013.