Bariatrische chirurgie

De bariatrische chirurgie is een hulpmiddel om de patiënt af te laten vallen waarbij de patiënt zelf in grote mate verantwoordelijk is voor het resultaat. 

Epidemiologie
Bariatrische chirurgie wordt verricht bij een BMI boven de 40 of bij een BMI boven de 35 in combinatie met obesitasgerelateerde comorbiditeit. De prevalentie van morbide obesitas (BMI > 40) is naar schatting 1.0 – 1.5%. 

 

Anamnese

  • Levensstijl 
    • Voeding 
    • Fysieke activiteit 
  • Symptomen
    • Broze haren, haarverlies
    • Moeilijke wondheling 
    • Hematomen, bloedingen 
    • Neurologisch 
    • Smaakstoornissen 
    • Spierzwakte 
    • Diabetes Mellitus 
    • Slaapapneu 
    • Vermoeidheid 
    • Gewrichtsproblemen 
  • Risicofactoren 
    • Alcoholconsumptie 
  • Medicatie 

Om te beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor een maagverkleining kunnen de ‘International Federation for the Surgery of Obesity’ (IFSO) criteria worden gebruikt. Deze worden ook gehanteerd door de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) en omvatten: 

  • Leeftijd tussen de 18 tot en met 65 jaar. 
  • BMI > 40 of BMI > 35 indien aanwezigheid van geassocieerde obesitas ziektes zoals DM of slaapapneu. 
  • Gewicht groter dan 45 kg boven het ideale lichaamsgewicht voor geslacht en lengte. 
  • > 5 jaar obesitas. 
  • Meerdere serieuze ondernomen afvalpogingen. 
  • Geen psychiatrische of medicijnafhankelijke aandoeningen en stoornissen. 
  • De capaciteit om de risico’s en de inzet geassocieerd met deze chirurgie te begrijpen. 
  • Geen geanticipeerde zwangerschap in de eerste twee jaar volgend na de operatie.
  • Bereid om het eet- en beweegpatroon te veranderen. 
  • Bereid om na de operatie minstens 5 jaar onder medische controle te blijven en levenslang vitaminen te slikken. 

Wanneer een patiënt voldoet aan de genoemde criteria wordt een oriënterende groepsvoorlichting gepland waarna de patiënt kan besluiten of hij of zij wilt doorgaan met het traject. Hierna volgt de multidisciplinaire screening waarna de fases van het behandeltraject kunnen beginnen. 

 

Lichamelijk onderzoek
Focus op:

  • Gewicht
  • Lengte 
  • Buikomtrek 
  • Bloeddruk 

 

Aanvullend onderzoek 
Aanvullend laboratorium onderzoek op:

  • Cholesterol 
  • Nuchtere glucose
  • TSH 
  • Vitamines 

 

Behandeling 
Operatieve behandeligen
De bariatrische ingrepen kunnen worden onderverdeeld in restrictieve, malabsorptieve of gecombineerde ingrepen (tabel 1). 

  • Bij de restrictieve ingreep draait het om het beperken van de voedselinname door het creëren van een maagpouch zodat de patiënt slechts kleine beetjes kan eten en snel een verzadigingsgevoel heeft. 
  • Bij de malabsorptieve ingreep wordt er gezorgd voor een vermindering van de resorptie van nutriënten door het creëren van een omleiding (bypass) van de darm. Hierbij treden echter ook malabsorptie complicaties op zoals eiwit-, vitamine- en mineralendeficiënties en diarree. Tegenwoordig wordt er ook gedacht aan een hormonaal mechanismen waarbij mogelijk de darmhormonen, zoals glucagon like peptide-1 (GLP-1) en peptide YY (PYY), een belangrijke rol spelen. Deze hormonen zorgen voor een verlaging in voedselinname (anorexigenic). 
Indeling Doel Voorbeelden
Restrictieve operatie Beperking van de hoeveelheid eten en snellere afname van het hongergevoel. Maagband, maagverkleining of gastric sleeve
Malabsorptieve operatie Vermindering van de resorptie van nutriënten. Single Anastomosis Duodeno Ileal bypass (SADI)
Gecombineerde operatie Zowel beperking van de hoeveelheid eten als vermindering van de resorptie van nutriënten. Roux en Y Gastric bypass (RYGB)

Tabel 1: verschillende soorten in de bariatrische chirurgie.

 

Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB)
Hierbij wordt een aanpasbare siliconen maagband om het proximale deel van de maag gelegd zodat de maag in twee delen wordt gedeeld, namelijk een kleine voormaag en een grotere restmaag (figuur 1). De maagband bevat een soort langwerpige ballon die met een zoutwateroplossing kan worden opgeblazen waardoor het bandje strakker wordt. In Nederland wordt deze operatie echter nog maar weinig toegepast omdat de resultaten op langere termijn teleurstellend zijn en de veiligheid van de andere operaties is toegenomen.

Figuur 1: de maagband.

Bron: Gooszen HG, Gouma D, Blankensteijn J, Lange J, Borel-Rinkes I, Dejong CH, et al. Leerboek chirurgie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.

Roux en Y gastric bypass (RYGB)
Dit is een operatie die vaker wordt gekozen en zowel restrictief als malabsorptief is (figuur 2). Nadat de hoek van Hiss is vrijgemaakt wordt als eerste stap ter plaatse van de proximale maag een voormaag gecreëerd bij de kleine curvatuur. . Deze pouch wordt doormiddel van de staplertechniek van de rest van de maag wordt gescheiden. ). Om de continuïteit van de darm te herstellen wordt de pouch geopend aan de onderzijde en aangesloten op de dunne darm. Hiervoor wordt het Ligament van Treitz gezocht, het punt waar het duodenum overgaat in het jejunum, en wordt de darm opgetrokken zodat er een bilaire lis van 60 cm ontstaat. Deze wordt met de stapler aangesloten op de pouch zodat een gastrojejunostomie ontstaat die het voedsel vanuit de maag krijgt maar niet in contact staat met de biliopancreatische sappen. Het resterende stuk dunne darm vanuit de restmaag wordt na 120 cm voorbij de gastrojejunostomie weer geanastomoseerd. Het mesenterium wordt met nietjes weer dichtgemaakt om herniaties te voorkomen en een minimizer wordt aangebracht rondom de pouch. Hierna wordt het omentum teruggelegd en de operatie afgerond doormiddel van het verwijderen van de trocars en het sluiten van de huidincisies waarbij nog lokaal bupicavaine 0.5% wordt geïnjecteerd om de afname van pre-operatieve pijn te bevorderen.

Figuur 2: de Roux en Y Gastric Bypass (RYGB)

Bron: Gooszen HG, Gouma D, Blankensteijn J, Lange J, Borel-Rinkes I, Dejong CH, et al. Leerboek chirurgie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.


Gastric Sleeve

De sleev is een ander vaker gebruikte procedure. Indien blijkt dat de RYGB niet veilig lukt omdat bijvoorbeeld de dunne darm niet goed te bereiken is kan worden overgestapt op de gastric sleeve. Hierbij wordt een buismaag gecreëerd doordat de fundus, het corpus en een gedeelte van het antrum van de maag verwijderd wordt met behulp van de stapler techniek (figuur 3).


Figuur 3: de Gastric Sleeve.

Bron: Gooszen HG, Gouma D, Blankensteijn J, Lange J, Borel-Rinkes I, Dejong CH, et al. Leerboek chirurgie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.

 

Medicamenteuze en niet medicamenteuze post-operatieve adviezen

  • Controles:
    • Jaar 1: medische controles op 6 weken en 3, 6, 9 en 12 maanden + multidisciplinaire groepsbijeenkomsten. 
    • Verdere medische follow-up is jaarlijks tot 5 jaar postoperatief. 
  • Tijdelijke medicatie
    • Dalteparine als profylaxe voor trombose en/of embolie, 4 weken.
    • Magnesiumhydroxide als laxerend middel, kan gestopt worden zodra de stoelgang op gang komt. 
    • Oxycodon als pijnstilling 
    • Pantoprazol als maagbescherming, 3 maanden. Bij rokers wordt het langer gebruikt namelijk 6 maanden. 
  • Levenslange medicatie (tabel 2)
    Door de operatie ontstaan diverse vitamine deficiënties zoals vitamine D, vitamine B12, ijzer, thiamine, foliumzuur en vitamine C. Door het tekort aan vitamine D ontstaat ook een verstroorde calciumopname. 
    • Vitaminepreparaten, levenslang. Bijvoorbeeld het ‘’Fit For Me’’ preparaat, 1 dd. 
    • Calcichew, levenslang. 
  • Eetgewoonten en voeding
    • Dumping syndroom voorkomen. Oorzaken van dumping zijn onder andere een te snelle voedselinname, drinken tijdens de maaltijd of het eten van te vet- of suikerrijke voedingsmiddelen. 
    • Kleine maaltijden gebruiken, rustig te eten, goed kauwen.
Medicijn Dosering + duur Indicatie / reden
Calcichew D3 kauwtablet 1000/800 IE 1 maal daags 1 tablet, levenslang. Start 3 weken na de operatie. Calcium deficiëntie
Dalteparine 5000 IE 1 maal daags 1 injectie gedurende 4 weken na operatie Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen samenhangend met operatieve ingrepen (farmacotherapeutisch kompass dalteparine)
Magnesiumhydroxide kauwtablet 724 mg 2 maal daags 1 tablet, stoppen wanneer stoelgang op gang komt Laxerend.
Oxydocon 5 mg 2 maal daags 1 tablet Pijnstilling
Pantoprazol 40 mg 1 maal daags 1 tablet, gedurende 3 maanden na de operatie. Gedurende 6 maanden bij rokers Maagbescherming.
Vitaminepreparaat Levenslang Vitamine deficiënties

Tabel 2: een overzicht van de post-operatieve medicamenten.

Prognose 
Het doel van de bariatrische chirurgie is om als hulpmiddel te dienen bij het afvallen van patiënten met morbide obesitas. Gemiddeld hebben patiënten 10 jaar na de operatie zo’n 25-27% van hun startgewicht verloren. Hierbij neemt ook vaak de obesitasgerelateerde comorbiditeit af. Het heeft met name een goed effect op diabetes mellitus type 2 en obstructief slaapapneusyndroom. 

 

Bronnenlijst

  1. Nederlandse Obesitas Kliniek. Kom ik in aamerking voor behandeling? n.d. [cited 2020 29 dec]. Available from: https://www.obesitaskliniek.nl/behandeling/kom-aanmerking-behandeling/

  2. Sprakel J. IFSO-Criteria 2016. Available from: http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=18&Anumberid=311&language=NL.  

  3. Nederlandse Obesitas Kliniek. Ons behandelprogramma n.d. [cited 2020 29 dec]. Available from: https://www.obesitaskliniek.nl/behandeling/behandelprogramma/#nog_vier_jaar_nazorg

  4. Gooszen HG, Gouma D, Blankensteijn J, Lange J, Borel-Rinkes I, Dejong CH, et al. Leerboek chirurgie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.

  5. Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall textbook of medical physiology 2010.

  6. Kliniek NO. Gastric Band (maagband) n.d. Available from: https://www.obesitaskliniek.nl/behandeling/de-operatie/gastric-band-maagband/

  7. Kliniek NO. Gastric Bypass n.d. Available from: https://www.obesitaskliniek.nl/behandeling/de-operatie/gastric-bypass/

  8. Sprakel J. LAPAROSCOPISCHE ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS 2017. Available from: http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=18&Anumberid=337&language=NL

  9. Kliniek NO. Gastric Sleeve n.d. Available from: https://www.obesitaskliniek.nl/behandeling/de-operatie/gastric-sleeve/.

  10. Kliniek NO. SADI n.d. [cited 2020 25 June]. Available from: https://www.obesitaskliniek.nl/behandeling/de-operatie/sadi/

  11. Catharina Ziekenhuis. Leefregels na een maagverkleinende operatie. 2020.

  12. Dillemans B. Voeding na de Gastric Bypass. n.d.

  13. Boerlage T, Acherman Y, Houweling S, Holleman F & Gerders V., Bariatrische chirurgie: hoe, wanneer, wat en bij wie? Een overzicht voor de verwijzer. NTVG. 2017.