Appendicitis

Bij een appendicitis (figuur 1) is de gehele wand van de appendix ontstoken, in de volksmond bekend als een blindedarmontsteking. De bacteriën die hierbij betrokken zijn behoren tot de normale darmflora. De oorzaak is voornamelijk een obstructie van het lumen van de appendix door een zwelling van het omgevende submucosale lymfoïde weefsel of een appendicoliet (appendixsteen). Het kan ook veroorzaakt worden door een parasitaire infectie, maar dit komt minder frequent voor. De obstructie van het lumen zorgt voor ophouding van mucus en uitrekking van de weinig elastische serosa. Er ontstaat hierdoor een vasculaire opstopping, waarbij de capillaire bloeddoorstroming van de eindarterie (arteria appendicularis) is verstoord, wat in 6 tot 24 uur kan leiden tot necrose die aan de top begint.

Figuur 1: ontstoken appendix.

Bron: Stephenson, C., 2021. Is it appendicitis – or just a sore tummy?. [online] Stuff. Available at: <https://www.stuff.co.nz/life-style/well-good/teach-me/71432676/is-it-appendicitis--or-just-a-sore-tummy> [Accessed 14 April 2021].

 

De kans op het ontwikkelen van een acute appendicitis is 6,7% voor vrouwen en 8,6% voor mannen in de westerse wereld. Appendicitis kan op elk leeftijd voorkomen, maar de piekincidentie ligt tussen 15 en 30 jaar. Het is een klinische uitdaging om de diagnose te stellen en dit blijkt uit het feit dat er jaarlijks ongeveer 16.000 appendectomieën worden verricht waarvan 16% onterecht zijn. Een acute appendicitis komt vooral voor bij mannen, maar de kans om gedurende het leven een appendectomie te ondergaan is groter voor vrouwen, namelijk 23,1% en 12% voor mannen. Het aantal gevallen waarbij er sprake is van een geperforeerde blindedarm is rond de 20%. 

Anatomie
De appendix is een tubulaire voortzetting van het caecum die 5 à 10 cm is. De appendix is meestal mobiel in de peritoneale holte van de rechter fossa. De lokalisatie van de appendix is hierdoor wisselend. Bij een kwart van de gevallen is het retrocaecaal gelokaliseerd.  

 

Anamnese
Vaak begint appendicitis met een koliekachtige pijn rond de navel in combinatie met afgenomen eetlust. Daarnaast kan er ook sprake zijn van misselijkheid en braken. Het is ook mogelijk dat deze periode erg mild verloopt, zonder dat de patiënt dit opvalt. Als de ontsteking zich transmuraal heeft uitgebreid, zakt de pijn af naar de rechteronderbuik en wordt dan meer continue en heviger van karakter. Dit vindt zich al enkele uren na het begin plaats. Er is vaak ook sprake van bewegings- en vervoerspijn. De pijn begint rond de navel, omdat de ontsteking aan het begin alleen het peritoneum viscerale prikkelt. Na verloop van tijd prikkelt het ook het peritoneum pariëtale door de uitbreiding en dit resulteert in een goed te lokaliseren pijn. 

Differentiaal diagnose

  • Acute cholecystitis 
  • Gastro-enteritis
  • Gynaecologische infecties (PID)
  • Dunnedarmobstructie
  • Ziekte van Crohn 
  • Ontsteking van een meckel-divertikel 
  • Intra-abdominale tumoren
  • Bloeding in de rectusschede 
  • Purpura van Henoch-Schönlein 

 

Lichamelijk onderzoek
Bij het verrichten van het buikonderzoek is er diffuus druk- en loslaatpijn, maar kan dit gecentreerd zijn ter hoogte van het punt van McBurney (figuur 2). Het punt zit ongeveer 2/3e tussen de navel en anterior superior iliac spine (SIAS).

Figuur 2: McBurney's point.

Bron: En.wikipedia.org. 2021. McBurney's point - Wikipedia. [online] Available at: <https://en.wikipedia.org/wiki/McBurney%27s_point> [Accessed 14 April 2021].

 

Aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek kan worden ingezet als ondersteuning bij het stellen van de diagnose. Er kan echter nog steeds sprake zijn van een ontstoken appendix bij normale uitslagen. Een appendicitis gaat meestal gepaard met een lichte tot matige leukocytose. Bij meer dan 80% van de volwassenen is er sprake van een leukocytengetal van >10.000/ mm3. Daarnaast is het C-reactieve proteïne (CRP) vaak ook matig verhoogd, tussen de 10 en 50 mg/l. Binnen 6 uur na het ontstaan is het CRP wel vaak normaal. 
Om de diagnose met zekerheid aan te tonen of uit te sluiten is het verrichten van beeldvorming noodzakelijk. Dit kan gebeuren middels echografie en CT. Een echografie is snel en niet-invasief, maar je kunt niet met zekerheid een appendicitis uitsluiten. Het is hierdoor handig om ook een CT (figuur 3) te verrichten. De stralingsbelasting is wel een nadeel van de CT. Hierdoor wordt er bij zwangere vrouwen na echografie een MRI geadviseerd.

Figuur 3: CT-scan bij appendicitis met verdikking en vocht in de appendix.

Bron: H. Torrenga WJHJM. Leerboek chirurgie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.

 

Behandeling
De primaire behandeling van een appendicitis is chirurgisch. Als er sprake is van een infiltraat, is de kans groot op ernstige complicaties bij een chirurgische behandeling. Hierdoor ligt de voorkeur bij deze patiënten op een conservatief beleid. Deze bestaat uit bedrust en toediening van intraveneus vocht, elektrolyten en antibiotica. De antibiotica zijn gericht op Bacteroides species, Escherichia coli en Streptococcus species. Bij patiënten met een periappendiculair abces is de behandeling van eerste keuze een percutane drainage van het abces. 
Ook is er een laparoscopische behandeling mogelijk. De mesoappendix wordt doorgenomen inclusief de arteria appendicularis. Na verwijdering wordt er gekeken in de kleine bekken om te kijken of er pus aanwezig is. Indien er pus aanwezig is, wordt er gespoeld.