Myocardinfarct en cardiale ischemie

Ischemische hartziekten is een groep hartziekten die wordt veroorzaakt door een verminderde oxygenatie van het hart. In de meeste gevallen begint een ischemische hartziekte met atherosclerose van de coronairen, dit chronische proces geeft over het algemeen weinig tot geen klachten. Klachten ontstaan pas wanneer door vernauwing of afsluiting van het lumen, het evenwicht tussen zuurstofvraag (hartfrequentie, bloeddruk en wandspanning van het myocard) en zuurstofaanbod (lumendiameter van de coronair) verstoord raakt. Over het algemeen ontstaat dan het ziektebeeld stabiele angina pectoris waarbij klachten ter gevolge van ischemie worden uitgelokt door factoren zoals inspanning, emoties en warmte-koude overgang. 
Een beruchte complicatie van coronaire atherosclerose is acute trombose op een atherosclerotische plaque waarbij de trombus het lumen van de coronair in korte tijd volledig kan afsluiten. Er ontstaat dan het beeld van instabiele angina pectoris of een acuut myocardinfarct waarbij klachten ter gevolge van ischemie ook in rust aanwezig zijn. 

Epidemiologie
In 2019 werden ongeveer 75.000 Nederlanders getroffen door een acuut myocardinfarct waarvan er bijna 5.000 stierven. De incidentie voor een acuut myocardinfarct is hoger voor mannen (3/1.000 per jaar) dan voor vrouwen (2/1.000 per jaar). Risicofactoren voor het krijgen van een coronaire hartziekte of een acuut myocardinfarct zijn hoge leeftijd, roken, dyslipidemie, hypertensie, obesitas, diabetes mellitus en een positieve familieanamnese (compendium). 

 

Anamnese
Vraag bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) naar:

  • Duur van de klachten in rust (> 15 minuten past bij ACS)
  • Pijn retrosternaal, uitstralend naar de armen, schouder, hals, kaken, rug of epigastrio
  • Vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien.
  • Dyspneu
  • Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis
  • De aard van de pijn (drukkend/beklemmende pijn maakt ACS waarschijnlijker, stekende pijn is niet typisch voor ACS)
  • Klachten als duizeligheid, collapsneiging, bewustzijnsverlies kunnen passen bij circulatoire problemen en kunnen worden uitgevraagd om de klinische toestand van de patiënt in te schatten.
  • CAVE: atypische presentatie bij diabetes mellitus, ouderen, vrouwen en patiënten met chronisch nierfalen.

Besteed verder aandacht aan:

  • Gebruik van geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur, acenocoumaron, fenprocoumin, antiarrhythmica of betablokkers
  • Comorbiditeit: COPD (lagere streefwaarde saturatie bij zuurstofbehandeling)
  • Allergieën
  • Intoxicaties (gebruik van cocaïne, GHB of alcohol)
  • Risicofactoren

Differentiaaldiagnose bij pijn op de borst:

  • Angina pectoris, acuut myocardinfarct
  • Pericarditis
  • Aortadissectie
  • Longembolie
  • Pneumothorax
  • Pleuritis
  • Gastro-oesofagale reflux
  • Skelet- en spierpijn

 

Lichamelijk onderzoek
Beoordeel de patiënt volgens de ABCDE-methode. Beoordeel verder: 

  • Observatie: onrust, angst, transpireren, acute benauwdheid, acuut hoesten, reutelende ademhaling, koude klamme huid, bleek of grauw zien (ACS, hartfalen, cardiogene shock);
  • Pols (frequentie, ritme) (bradycardie past bij onderwandinfarct);
  • Bloeddruk (systolische tensie < 90 tot 100 mmHg past bij cardiogene shock en/of onderwandinfarct);
  • Auscultatie van het hart: tonen, souffles, pericardwrijven;
  • Auscultatie van de longen: reutelgeluiden, crepitaties, verminderd ademgeruis basale longvelden (acuut hartfalen);
  • Palpatie van de thoraxwand waar de patiënt pijn aangeeft (reproduceerbare pijn bij lokale druk pleit tegen ACS) (5).

 

Aanvullend onderzoek
Bij patiënten met verdenking op een ACS wordt vaak eerst een elektrocardiogram (ECG) gemaakt. De uitslag hiervan is bepalend voor het vervolgbeleid. ST-elevaties zijn zeer voorspellend voor een acuut myocardinfarct (STEMI) en wanneer deze te zien zijn op een ECG moet een patiënt zo snel mogelijk verwezen worden naar een interventiecentrum voor gerichte diagnostiek en behandeling. De lokalisatie van de elevaties op het ECG (tabel 1) zeggen iets over de plaats van de ischemie. Naast ST-elevaties kunnen ook ST-depressies en Q-golven passen bij een acuut myocardinfarct.

Afleidingen Locatie
I, aVL Hoog laterale wand
II, III, aVF Onderwand
V1/V2 Septum
V3/V4 Voorwand
V5/V6 Laterale wand
aVR Niet specifiek, kan wijzen op hoofdstam afwijkingen.

Tabel 1: de verschillende afleidingen op een ECG die de plaats van de ischemie kunnen duiden.


Echter, ook wanneer het ECG normaal is, kan een patiënt een acuut myocardinfarct hebben (N-STEMI). Daarom wordt er naast een ECG ook laboratoriumonderzoek verricht waarbij de hoogte van de hartenzymen (CK-MB en Troponine T) wordt bepaald (figuur 1). Myoglobine is het eerste enzym dat verhoogd is. Troponines en creatine kinase-MB (CK-MB) verschijnen pas 2-4 uur na het ontstaan van de klachten in het bloed en bereiken een piekwaarde na 18-24 uur. De hartenzymen dienen daarom meerdere malen herhaald te worden. Er zijn meer enzymen die verhoogd zijn of kunnen zijn, maar dit zijn de belangrijksten in de acute fase.


Figuur 1: concentratie van cardiale markers gedurende de eerste 14 dagen bij ACS

Bron: Harjot S, Tony W. Acute coronary syndromes. In: Gao Smith F, Yeung J, editors. Core Topics in Critical Care Medicine. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 185–93.

Er zijn nog een aantal aanvullende onderzoeken die verricht kunnen worden bij verdenking op ACS:

  • Aanvullend/differentiërend: Hb (anemie), kreatinine (nierfunctiestoornissen), D-dimeer (longembolie), CRP (inflammatie), leverenzymen (hypoperfusie) en (NT-pro)BNP (hartfalen)
  • Echocardiografie:
    • Regionale wandbewegingsstoornissen
    • Aanvullend/differentiërend: pericardvocht, ruptuur, klepdysfunctie, rechtsbelasting
  • Bij twijfel stress-test (ergometrie, loopband)
  • Coronair angiografie

 

Behandeling 
In de acute situatie wordt een myocardinfarct behandeld middels een percutane coronaire interventie (PCI) waarbij door middel van het plaatsen van een stent de vernauwing in de coronair wordt opgeheven. Daarnaast kan een acuut myocardinfarct medicamenteus behandeld worden met pijnstilling, P2Y12 receptorantagonisten, laagmoleculairgewicht heparine en vaatverwijders. 
Ter voorkoming van een recidief krijgen patiënten met een doorgemaakt myocardinfarct een bèta-blokker, ascal of ticagrelor, een statine, een ACE-remmer of Ca-antagonist en een PPI (ezelsbruggetje BASAP). Tevens worden zij geadviseerd om mee te doen met een hartrevalidatieprogramma.

 

Bronnenlijst

  1. Verheugt, F., 1992. Secundaire Preventie Van Ischemische Hartziekte: Een Strijd Op Twee Fronten | Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde. [online] Ntvg.nl. Available at: <https://www.ntvg.nl/artikelen/secundaire-preventie-van-ischemische-hartziekte-een-strijd-op-twee-fronten/reacties> [Accessed 5 November 2020].

  2. Dhd.nl. 2020. Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ). [online] Available at: <https://www.dhd.nl/producten-diensten/LBZ/Paginas/Dataverzameling-LBZ.aspx> [Accessed 5 November 2020].

  3. Richtlijnen.nhg.org. 2012. Acuut Coronair Syndroom. [online] Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-coronair-syndroom#volledige-tekst-lichamelijk-onderzoek> [Accessed 5 November 2020].

  4. de Jongh, 2016. Diagnostiek Van Alledaagse Klachten. 4th ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp.421-438.

  5. Hetacuteboekje.nl. 2020. Acuut Coronair Syndroom (ACS) - Het Acute Boekje. [online] Available at: <https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/cardiologie/acuut_coronair_syndroom_acs.html> [Accessed 5 November 2020].