Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Home » Coschappen » Cardiologie » Mitralisklepstenose

Mitralisklepstenose

Bij een mitralisklepstenose is de mitralisklep vernauwd, waardoor bloed minder goed van het linkeratrium naar de linkerventrikel kan stromen. Bloed hoopt zich op in het linkeratrium en een verhoogde linkeratriumdruk wordt gecreëerd. In 2015 was de prevalentie 444 per 100.000 personen in endemische gebieden en 3,4 per 100.000 in non-endemische gebieden. De endemische gebieden met de hoogste prevalentie zijn Zuid- en Oost-Azië, centraal sub-Saharaans Afrika en Oceanië.

Acuut reuma is de meest voorkomende oorzaak van mitralisklepstenose. De ontstekingsreactie die ontstaat door reuma zorgt voor oedeemvorming en fibrosering van de klepbladen, wat leidt tot verlittekening van de klepbladen. Uiteindelijk blijft er een klein centrale klepopening over hetgeen leidt tot een verhoogde druk in het linkeratrium en in de longen 'pulmonale hypertensie'. Dit kan soms decennia later ontstaan. Bij 25% patiënten met reumatisch kleplijden is er sprake van een geïsoleerde stenose, bij 40% een combinatie van insufficiëntie en stenose. 

 

Anamnese

Patiënten herinneren zich vaak de acuut reuma niet meer. Men is vaak rond de 30/40 bij presentatie. Let op het volgende bij de anamnese:

  • Dyspneu
  • Hemoptoe
  • Angina pectoris
  • Roze tot paarsachtige dooraderde verkleuring van de wangen 'mitralisblosjes'
  • Pulmonale hypertensie
  • Aspecifieke klachten:
    • Vermoeidheid
    • Palpitaties
    • Pijn op de borst
  • Schorre stem (als gevolg van compressie van een aftakking van de nervus vagus door een vergroot linkeratrium).
  • Hemoptoë
  • Zwangere vrouwen na de eerste trimester door vergoot cardiac output

Patiënten kunnen in rust vaak asymptomatisch zijn. Verder komt atriumfibrilleren vaak voor. 

 

Lichamelijk onderzoek

Hierbij is de focus op het hart, waarop je het volgende let:

  • Luide S1: 'opening snap'
  • Mid-diastolisch ruis
  • Mogelijk een Graham Steell ruis
  • Split S2 is mogelijk
  • Uitgezette vena jugularis

Het geruis van een klepaandoening wordt gegradeerd volgens Levine van I tot VI (tabel 1). De gradering wordt genoteerd als 'graad/VI'.

Gradering Beschrijving
Heel moeilijk te horen en mogelijk alleen bij een ervaren cardioloog. Het is niet altijd te horen. Geen thrill. 
II  Zacht. Altijd te horen. Geen thrill. 
III  Mild. Geen thrill. 
IV  Hard. Mogelijk met voelbare thrill. 
Erg hard. Thrill aanwezig. Te horen wanneer stethoscoop deels iets van het lichaam wordt gehouden. 
VI  Zeer hard. Thrill aanwezig. Te horen zonder stethoscoop.

Tabel 1: de gradering van geruis volgens Levine.


Aanvullend onderzoek

  • ECG
    • Linkeratriumdilatatie uit zich in een bredere P-top in afleiding II (breder dan 120 ms) en een P-top met een breed en diep terminaal deel in afleiding V1 'P-mitrale'.
  • Thoraxfoto
    • Geen diagnostische waarde maar kan een vergroot linkerventrikel laten zien.
  • Echocardiografie
    • De ernst wordt geschat op basis van het oppervlak van de kleopening en drukverval over de klep. Ook wordt gekeken of er sprake is van pulmonale hypertensie, rechterventrikelfalen of een secundaire tricuspidaisinsufficiëntie.

Indien de klachten heel ernstig zijn (pulmonale hypertensie, calcificatie van de klep, andere kleppen aangedaan) kan gekozen worden een cardiale katheterisatie. Een fonogram kan het geluid dat de kleppen veroorzaken (S1, S2, S3 en S4) in een grafiek brengen (figuur 1). Het wordt aangeraden dit te doen voor ieder ander aanvullend onderzoek. 

Figuur 1: algemeen fonogram bij de verschillende soorten klepaandoeningen in vergelijking tot normaal.

Bron: Surhone LM, Tennoe MT, Henssonow SF, editors. Heart murmur. Betascript Publishing; 2011.


Behandeling

Medicamenteus

  • Indien chirurgische interventie nog niet is geïndiceerd
    • Bètablokkers, calciumantagonisten of digoixine als snelle hartfrequenties voorkomen (zoals bij AF).
    • Vitamine K-antagonisten bij mitralisklepstenose een atriumfibrilleren.

Klepinterventie

  • Geïndiceerd bij symptomatische patiënten waarbij sprake is van pulmonale hypertensie, atriumfibrilleren en/of cardiale emobolieën en operatie mogelijk is (leeftijd). 
    • Percutane ballondilatatie indien klepbladen nog soepel zijn
    • Klepvervanging indien klepbladen niet meer soepel zijn

 

Prognose

Indien onbehandeld kan het leiden tot rechtshartfalen en secundaire tricuspidalisinsufficiëntie. De prognose is dus slecht zonder interventie. Met een succesvolle klepinterventie is de prognose uitstekend, vooral omdat de linkerventrikelfunctie bijna altijd volledig behouden blijft. 

 

Bronnenlijst

  1. Altuntas, S. De mitralisklepstenose: een diagnostische valkuil. Beschikbaar via: https://www.hartkliniek.com/nieuws/nieuwsbrieven/mitralisklepstenoseGeraadpleegd op 2020 november 24
  2. Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.