Decompensatio cordis

Bij decompensatio cordis, oftewel hartfalen, is het veneuze systeem overvuld waarbij een patiënt congestie vertoont. Hierbij is het hartminuutvolume nog normaal. Het is een klinisch syndroom dat bij linkszijdige decompensatio cordis vooral wordt gekenmerkt door kortademigheid en bij rechtszijdige decompensatie gepaard gaat met leverstuwing, een verhoogde veneuze druk, enkeloedeem en eventueel ascites. Bij rechts- óf linkszijdige decompensatio cordis bestaat initieel alleen een ‘backward failure’. Hierbij treedt stuwing van bloed op. Bij ‘forward failure’ kan er onvoldoende hoog hartminuutvolume tot stand worden gebracht om aan de lichaamsbehoeften te voldoen. Indien het hartminuutvolume op een gegeven moment ook afneemt, kan chronisch hartfalen ontstaan. Klachten die hierbij kunnen passen zijn vermoeidheid, gevoel van koude, verminderde inspanningstolerantie en stoornissen in concentratie. Indien deze situatie verslechterd kan zelfs het beeld van een cardiogene shock ontstaan.

Epidemiologie
Het komt ongeveer bij 5% van de bevolking. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, waar ongeveer >20% van patiënten over de leeftijd van 85 eraan lijden. Het is voorspeld dat het alleen maar toe zal nemen door de vergrijzing van het volk. De incidentie is ongeveer 39.000 per jaar.

Etiologie
Decompensatio cordis kan vele oorzaken hebben. Eigenlijk zijn er drie hoofdgroepen van oorzaken te noemen: een instroombelemmering van het hart, een verhoogde belasting van het hart of een hartspierafwijking. 
De instroombelemmering van het hart kan het gevolg zijn van een mitralisklepstenose of een tricuspidalisstenose. Het kan ook komen door een verlaagde elasticiteit van het hart waardoor het hart zich niet goed kan vullen tijdens de diastole. Het laatste kan komen door een verlittekening van het myocard (door een eerder doorgemaakt myocardinfarct met ischemie). Anderzijds kan er een intrinsieke afwijking spelen, zoals cardiomyopathie.
De verhoogde belasting van het hart kan het gevolg zijn van een drukbelasting (systemische hypertensie, aortaklepstenose) of een volumebelasting (mitralis- of aortaklepinsufficiëntie, ventrikel septum defect). (1) Bij drukbelasting ontstaat eerst hypertrofie en op den duur dilatatie van het ventrikel, met verhoging van het einddiastolisch volume. Bij volumebelasting ontstaat direct dilatatie van het ventrikel. 

 

Anamnese
De anamnese is belangrijk om achter de juiste diagnose te komen en ook de onderliggende oorzaak. Hierbij is het van belang dat er gelet wordt op:

  • Bij linkszijdige decompensatio cordis: dyspneu bij inspanning, niet goed plat kunnen liggen en paroxismale nachtelijke dyspneu. Er kan bij ernstige gevallen ook een niet-productieve hoest ontstaan.
  • Bij rechtszijdige decompensatio cordis: dikke enkels en voeten, met name ’s avonds. ’s Nachts kunnen patiënten nycturie ervaren. In een later stadium ontstaat ook ascites en/of leverstuwing. 

Vraag bij de anamnese ook altijd naar de voorgeschiedenis zoals coronaire hartziekten, een congenitale hartaandoening, hartkleplijden, cerebrovasculair accident (CVA) of perifeer arterieel vaatlijden. Ook is het van belang om risicofactoren uit te vragen. Denk hierbij aan roken, hypertensie, diabetes, overmatig alcoholgebruik, hyperlipidemie of een belaste familieanamnese. Medicatie dient ook uitgevraagd te worden aangezien er enkele triggers voor hartfalen zijn (gebruik van negatief inotrope middelen of middelen die leiden tot natrium- en vochtretentie zoals NSAID’s, COX-2-remmers, corticosteroïden).

Differentiaal diagnose
Decompensatio cordis is een klinische diagnose, maar wordt vaak in samenhang gezien. Hierom is het belangrijk om hoofd- en nevenproblemen van elkaar te onderscheiden. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan:

  • Nierfalen
  • Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
  • Chronische longziekten, zoals COPD of cor pulmonale
  • Obesitas

 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek zullen de afwijkingen ook ingedeeld worden naar links- en rechtsdecompensatio cordis.

  • Bij linksdecompensatie zullen in het beginstadium nog weinig specifieke afwijkingen zichtbaar zijn. In rust worden er later wel afwijkingen gevonden. Er kunnen crepitaties over de longen hoorbaar zijn, de patiënt kan vaak ook niet plat liggen tijdens een onderzoek. Soms wordt pleura-effusie gevonden.
  • Rechtsdecompensatie kan gekenmerkt worden door een verhoogde centraal veneuze druk, een vergrote, gestuwde lever en oedeem (onderste ledematen). In ernstige gevallen is ascites mogelijk zichtbaar. 

In het algemeen kan er gelet worden op de voedingstoestand, lichaamsgewicht, bloeddruk (systolisch, diastolisch, polsdruk), polsfrequentie en ritme, rhonchi of een piepende ademhaling, tachypneu en de harttonen (ruisen, ligging ictus, 3e harttoon). 

 

Aanvullend onderzoek 
Aanvullend (figuur 1) kan een elektrocardiogram gemaakt worden en er wordt vaak brain natriuretisch peptide (BNP) of NT-pro-BNP bepaald. Hoe hoger de waarde van het BNP of NT-pro-BNP, hoe groter de kans dat er sprake is van hartfalen. Laboratoriumbepalingen zijn belangrijk aangezien de oorzaak hiermee aangetoond zou kunnen worden en de medicamenteuze therapie kan hier ook op gebaseerd worden. Naast BNP of NT-pro-BNP wordt aanbevolen om hemoglobine, hematocriet, creatinine, TSH en glucose te bepalen. Een röntgenfoto kan ook van toegevoegde waarde zijn. Hierop is een vergroot hart en de longvaten zichtbaar. Hartfalen kan aangetoond worden en andere oorzaken van de klachten kunnen uitgesloten worden. Aanvullend zou ook een echocardiogram gemaakt kunnen worden. Hiermee kunnen de output, het bewegingspatroon, de volumina, klepfunctie, wanddikte en vullingsdynamiek van het hart onderzocht worden.

Figuur 1: de diagnostiek in hartfalen.

Bron: Hoes AW, et al. NHG-Standaard – Hartfalen. Versie 3.1. Juli 2010.

 

Behandeling
De behandeling van decompensatio cordis is gericht op verlichting van de kortademigheid en verlaging van de voor- en nabelasting van het hart. Bij acute linksdecompensatio cordis is het van belang dat een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt. 

Niet-medicamenteus
Er dient allereerst ook aandacht te zijn voor voorlichting over de aandoening en de behandeling hiervan. De lichamelijke conditie moet behouden worden en de risicofactoren dienen hierbij aangepakt te worden. Denk hierbij aan bewaking van het lichaamsgewicht, natriumbeperking, eventueel een vochtbeperking, beperken van alcoholinname, staken van het roken en adviseren om voldoende lichaamsbeweging en conditietraining te doen. Het is bij hartfalen belangrijk om het gebruik van NSAID’s zo veel mogelijk te vermijden. 

Medicamenteus
Medicamenteuze behandeling van decompensatio cordis is gericht op het reduceren van mortaliteit, reduceren van het risico op een ziekenhuisopname vanwege hartfalen en het verbeteren van klachten en de kwaliteit van leven. (2) Diuretica kunnen voorgeschreven worden indien er sprake is van vochtretentie. Hier wordt vaak een ACE-remmer aan toegevoegd. De therapie is dan met name gericht op het verlagen van de preload van het hart. Nitraten kunnen ook gebruik worden als vasodilatator, de perifere weerstand wordt hiermee lager. (3) Indien een patiënt klinisch stabiel is en er dus van een klinische overvulling geen sprake is, kan een bètablokker in een lage dosering worden toegevoegd aan de behandeling. Over een langere periode kan dit zorgen voor een toename van de cardiac output. Het is belangrijk om te letten op eventuele bijwerkingen en om regelmatig controles in te lassen. 

 

Prognose
Is helaas niet optimaal. 25-50% van de patiënten overleden binnen 5 jaar na diagnose. Bij linkszijdig hartfalen loopt dit op naar 75%. Onderzoek heeft zelfs aangetoond dat ongeveer 55% van de patiënten die >6 maanden zou leven, binnen 72 uur overleed. Wees hierom dus erg behouden met beloftes en voorspellingen die je maakt.

 

Bronnenlijst

  1. Van der Meer, J. Stehouwer, CDA. - Interne geneeskunde. Hoofdstuk 15. Bohn Stafleu van Loghum, 2007. 

  2. Hoes AW, et al. NHG-Standaard – Hartfalen. Versie 3.1. Juli 2010.

  3. Van Zanten, R.A.A. en Laird-Meeter, K. - De behandeling van chronische decompensatio cordis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1987.