Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Cardiologie » Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren

Epidemiologie
Atriumfibrilleren (A-fib), ook wel boezemfibrilleren genoemd, is een veelvoorkomende ritmestoornis, met een prevalentie van 0.5% van de algemene Nederlandse bevolking. Het is, op extrasystole na, de meest voorkomende hartritmestoornis. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, namelijk 6% van ouderen boven 75 jaar hebben atriumfibrilleren. In jongeren kan het voorkomen in een paroxysmale vorm: PAF. Het kent een lichte voorkeur voor mannen.

Etiologie en pathofysiologie
De ‘klassieke’ oorzaken van atriumfibrilleren zijn reumatische hartziekte, alcohol intoxicatie en thyrotoxicose. Maar de meest voorkomende oorzaken in ontwikkelde landen zijn hypertensie en hartfalen. Verder kan het veroorzaakt worden door aandoeningen die zorgen voor een verhoogd atrium druk, verhoogde atrium spiermassa, of ontsteking en infiltratie van het atrium. Hyperthyreoïdie en cardiale operaties kunnen ook oorzaken zijn. In een deel van de patiënten wordt er geen oorzaak gevonden en dan wordt het idiopathische atriumfibrilleren genoemd. De precieze etiologie is nog altijd vaag en wordt nog voortdurend onderzocht: in 10-15% is er geen onderliggend oorzaak te identificeren.

Atriumfibrilleren bestaat uit continue, snelle activatie van de atria door middel van meerdere ‘re-entry’-golven. Dit kan oplopen tot 300-600 activaties per minuut die irregulair zijn van aard. Een deel van deze atriale activaties wordt doorgegeven aan de ventrikels, waardoor de algehele hartslag ook omhoog gaat (tachycardie). Het hart slaat hierom zonder inspanning al gauw boven de 100 keer per minuut. Het vormt een risico tot het ontstaan van een beroerte of myocard infarct.

 

Anamnese

De symptomen zijn erg variabel. In 30% van de patiënten is atriumfibrilleren asymptomatisch en is het een toevals bevinding. Andere patiënten kunnen last hebben van snelle palpitaties, dyspneu en pijn op de borst. De meeste patiënten hebben last van enige verslechtering van de conditie. Vraag bij de anamnese naar klachten die samenhangen met atriumfibrilleren:

  • Hartkloppingen en bij aanwezigheid naar de aard, ontstaan, en of het continu of periodiek is.
  • Aanvallen van klachten.
  • Duizeligheid of wegraking.
  • Angina pectoris.
  • Palpitaties.
  • Vermoeidheid en/of verminderde inspanningstolerantie.
  • Dyspneu.
  • (Pre)syncope.

Voor de uitlokkende factoren vraag naar aanwezigheid van koorts, aanwijzingen op anemie of hyperthyreoïdie, overmatig gebruik van koffie, alcohol, of drugs. Ga na of de klachten vooral ontstaan tijdens een periode van stress, lichamelijke inspanning, of postprandiaal. Probeer hier na te gaan of er een verband is tussen de factoren en de klachten. Soms hebben patienten hier zelf ook goed inzicht op met de vraag: 'heeft u het idee dat iets de klachten uitlokken?'. Hierbij kan nog gedacht worden aan hydratie, infecties of alcoholgebruik.

Controleer de medicatielijst op betasympathico-mimetica, levothyroxine en corticosteroïden. Ga na of er andere aandoeningen zijn, bijvoorbeeld een CVA, cardiale aandoeningen, hypertensie, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus.

Differentiaal diagnose

  • Atriumflutter
    Een vorm van tachycardie die minder vaak voorkomt en, in tegenstelling tot een atriumfibrilleren, regelmatig is. Daarnaast ontstaat het vaak in de rechter atrium.
  • Atriale tachycardie
  • Wolff-Parkinson-White syndroom
  • Hartfalen
  • AVNRT

 

Lichamelijk onderzoek

De patiënt heeft ten eerste een onregelmatig onregelmatige hartslag (dus geen regelmatig onregelmatige hartslag zoals te zien is bij bv. Wenkebach). Dit is niet het geval bij paroxismaal atriumfibrilleren als de patiënt op dat moment geen aanval heeft. Verder is er een (handmatige) bloeddrukmeting vereist. Auscultatie van het hart is noodzakelijk om de hartklappen en mogelijke cardiomyopathien te onderzoeken. Verder wordt er ook gekeken naar een heffende/verbrede ictus cordis in linkerzijligging en tekenen van overvulling (pulmonale crepitaties, verhoogde centrale veneuze druk, oedeem). Bij het pulmonaal onderzoek kan beoordeeld worden of er mogelijk ook sprake is van hartfalen met longstuwing. In het algemeen let je op het volgende:

  • Onregelmatig onregelmatige hartslag
  • Tachycardie in de 110-140 BPM
  • Longstuwing: verhoogde jugular venous pressure, perifeer oedeem en crepitaties
  • Cyanose

 

Aanvullend onderzoek

Standaard wordt er een (12-kanaals) ECG (figuur 1) verricht waarop de 300-600 activaties gezien kunnen worden op een onregelmatig onregelmatige manier. Daarnaast is er sprake van een smal-complex tachycardie. Een sinusritme sluit paroxismaal atriumfibrilleren niet uit! Bij een vermoeden van paroxismaal atriumfibrilleren kan een holterregistratie of eventrecorder worden gebruikt.

Figuur 1: ECG in lead II bij atriumfibrilleren.

Bron: Winter JL. ECG Educator Blog [Internet]. Blogspot.com. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://ecg-educator.blogspot.com/2016/11/atrial-fibrillation-af.html?m=1 


Laboratoriumonderzoek bestaat uit TSH (eventueel vrije T4 bij afwijking) voor hyperthyreoïdie, Hb voor anemie, glucose voor diabetes mellitus, eGFR en kalium voor nierfunctie, D-dimeer voor een longembolie en bij een vermoeden van hartfalen ook BNP.  Ook kunnen andere bloedwaardes worden bekeken ter uitsluiting van. Echocardiografie kan verricht worden bij een vermoeden van een hartklepafwijking, trombose of hartfalen. Tot slot kan beeldvorming middels X-thorax, MRI of CT worden uitgevoerd om de longen en het hart in beeld te brengen. Hoewel het hart an sich er vaak anatomisch normaal uit kan zien.

 

Behandeling

Patiënten boven de 65 jaar kunnen vaak door de huisarts behandeld worden. Een cardioloog-consult is nodig bij jongere patiënten, onzekerheid over cardiovasculaire co-morbiditeit, onvoldoende reactie op behandeling, en op verzoek van de patiënt. Patiënten met paroxismale atriumfibrilleren die medicatie verzoeken, moeten verwezen worden voor de behandeling. 
Voorlichting over de oorzaak en behandelingsmogelijkheden is noodzakelijk. Adviseer ook het vermijden/verminderen van eventuele uitlokkende factoren (alcohol, koffie, drugs, stress).

Licht de patiënt verder ook in over de verhoogde risico op een trombo-embolie, met informatie over verschijnselen daarvan.
In geval van atriumfibrilleren met een duur van minder dan 48 uur, herstelt het hartritme zich spontaan. Bij weinig klachten is het mogelijk om de 48 uur af te wachten. Als de oorzaak een onderliggende uitlokkende ziekte is (bijv. een pneumonie), dan zal het ritme weer normaliseren na herstel van de ziekte. 
In het geval van klachten binnen 48 uur, of als de ritmestoornis meer dan 48 uur aanhoudt, is een medicamenteuze behandeling geïndiceerd.

Bij atriumfibrilleren van langer dan 48 uur en paroxismaal atriumfibrilleren is antitrombotische medicatie geïndiceerd. Een cumarinederivaat of DOAC is geadviseerd voor patiënten boven de 65 en 75 jaar, vrouwen en mannen respectievelijk, en voor patiënten met een CHA2-DS2-VASc-score van 2 of meer. Bij contra-indicaties voor deze medicijnen, kan acetylsalicylzuur gegeven worden. 

Bij een ventrikelfrequentie boven de 110/min en bij inspannings-gerelateerde klachten, is medicatie ter verlaging van de frequentie geïndiceerd. De eerste keus is een bètablokker. Een calciumantagonist is geadviseerd als tweede keus.
Een cardioversie, onder algehele anesthesie, heeft geen beter effect op de klachten en prognose dan antiaritmica. Cardioversie wordt alleen aanbevolen als de klachten daar aanleiding toe geven en bij patiënten onder de 65 jaar.

 

Prognose
Patiënten met een eerste aanval kunnen na 2 dagen terugkomen voor een controle. Bij aanwezigheid van klachten of afwijkingen, kan dan gestart worden met medicatie. Bij een succesvolle behandeling, is een jaarlijkse controle vereist. 

 

Bronnenlijst

  1. Kumar P, Clark C. Clinical Medicine. Elsevier; 2016. p. 1456.
  2. NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-standaard Atriumfibrilleren. NHG; 2017. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren#volledige-tekst. Geraadpleegd op 27-11-2020.