Pre-operatieve risicoinschatting

Een preoperatieve risicoschatting is van cruciaal belang, omdat dit een belangrijke stap is voor het bepalen van welke medicatie toegediend kunnen worden door de anesthesioloog (anesthesiebeleid), tijdens de ingreep maar ook postoperatief en kunnen risico's tijdens de operatie worden ingeschat. Indien de preoperatieve risicoschatting incorrect/onzorgvuldig wordt uitgevoerd, kan dit leiden tot perioperatieve, en/of postoperatieve complicaties (waaronder het overlijden van de patiënt). De ASA-gradering wordt vaak als schaal gebruikt. Wees je ervan bewust dat ieder ziekenhuis een eigen protocol heeft op dit gebied, maar algemene kennis waarnaar gekeken dient te worden en rekening mee gehouden hoort te worden is hierbij belangrijk.

 

De schatting
Je zou het kunnen zien als een stappenplan.

  1. Kennis nemen van het patiëntendossier.
    Belangrijke punten die uit het dossier gehaald moeten worden:
    • Medische voorgeschiedenis: Denk hierbij aan eerdere ingrepen en hoe die zijn verlopen.
    • Medicatiegebruik: Bijvoorbeeld het gebruik van antistollingsmedicatie.
    • Relevante allergieën: Bijvoorbeeld of de patiënt allergieën heeft voor bepaalde medicatie (penicilline bijvoorbeeld).
    • Bespreek de zaken die bepaalde behandelingsmethoden uitsluiten (behandelbeperkingen), indien aanwezig.
    • Problemen en/of complicaties uit eerdere ingrepen.
    • Familiegeschiedenis met problemen/complicaties uit eerdere ingrepen.
    • Informatie vergaard uit het lichamelijk onderzoek, met een focus op de: tractus circulatorius, het hart, en de longen. Indien uitgevoerd.
    • Uitslagen van eerder uitgevoerde onderzoeken/consulten, indien uitgevoerd.
  2. De bevindingen doornemen met de patiënt, en uiteindelijk samen een beslissing nemen.
    • Welke anesthesietechnieken mogelijk zijn, en hun individuele voor-, en nadelen (complicaties & bijwerkingen). Er moet wel ruimte zijn voor de patiënt om zijn/haar voorkeuren bekend te maken, en die moeten ook overwogen/besproken worden.
    • De patiënt moet geïnformeerd worden over het eigen medicatie gebruik, indien van toepassing. Hij/Zij moet ook geïnformeerd worden, over het nuchter zijn voor de 
    • operatie, indien vereist.
    • Het postoperatief beleid moet ook besproken worden, of hij/zij na de ingreep intensief bewaakt zullen moeten worden, eventueel op een speciale afdeling (bijvoorbeeld IC). De pijnstillende medicatie die postoperatief toegediend zullen worden komen ook aan bod.
    • De patiënt zal ook geïnformeerd moeten worden dat de anesthesie eventueel door een andere collega-arts uitgevoerd zal worden.
    • Al deze bevindingen  zullen als conclusie en advies in het patiëntendossier vastgelegd moeten worden.
  3. Het classificeren van het risico.
    Tijdens deze stap worden de bevindingen geconcretiseerd richting de behandeling toe.
    • Het perioperatief risico van de patiënt zal beoordeeld moeten worden, hierbij kan gebruik gemaakt worden van de *ASA-classificering. Op basis van de ASA-classificatie kunnen extra vervolg onderzoeken aangeraden worden.
    • De bevindingen op het vlak van de risicoschatting zullen besproken moeten worden met de uitvoerende arts-anesthesioloog, de uitvoerende chirurg (operateur), en eventueel andere betrokken collega’s.
  4. Informed consent vooraf aan de behandeling.
    De patiënt moet goed geïnformeerd worden voordat de behandeling gestart mag worden.
    • Informeer de patiënt, en vraag naar zijn/haar goedkeuring volgens het geldend wettelijk kader.
    • Bespreek samen met de patiënt de gekozen behandelmethode, alternatieve mogelijkheden en/of behandelbeperkingen. Dit zal uiteindelijk ook in het medisch dossier genoteerd moeten worden. Zorg er ook voor dat de patiënt, of de familieleden, eventueel schriftelijk of digitaal de gegeven informatie kunnen raadplegen/teruglezen.
    • Informeer de uitvoerende chirurg (uitvoerende operateur), en noteer dit ook in het medisch dossier.
  5. Stopmoment I (vlak voordat de operatie begint).
    Dit is een bespreekmoment waarbij al het relevante nog besproken kan worden, voordat de operatie begint. Het is ook een belangrijk evaluatiemoment voor de anesthesioloog.
    • Wordt het perioperatief risico nog acceptabel geacht vooraf aan de ingreep? Dit wordt beoordeeld door de patiënt, de uitvoerende chirurg (uitvoerende operateur), en de anesthesioloog.
    • Wordt het perioperatief risico zoveel mogelijk beperkt, door het nemen van de benodigde maatregelen?
    • Heeft de patiënt zijn/haar toestemming gegeven voor de ingreep, de anesthesietechniek die toegepast zal worden, en de eventuele risico’s (complicaties)?
    • Indien er twijfel bestaat bij één van de bovengenoemde punten, dan zal er een overleg moeten plaatsvinden tussen de uitvoerende chirurg (operateur), en de anesthesioloog. De andere behandelaars kunnen eventueel ook betrokken worden bij het overleg. De patiënt zal goed geïnformeerd moeten worden over wat er bepaald werd, ten gevolge van het overleg.

Wees er bewust van dat de gezondheid van de patiënt kan veranderen (verbeteren of verergeren) tussen het anesthesiologisch gesprek, en de dag van de daadwerkelijke ingreep. Hier moet voldoende rekening mee gehouden worden.

 

ASA-classificatie
De ASA-classificatie is een hulpmiddel om eventuele risico’s op bijwerkingen in te schatten bij een patiënt, ten gevolge van het preoperatief anesthesiologisch onderzoek. Deze classificering werd ontwikkeld door de American Society of Anesthesiologists, aan de hand van deze classificatie wordt de fysieke gezondheid van de patiënt, en daarbij dus ook de kans op complicaties beoordeeld. De classificering begint bij ASA I, een gezonde patiënt, tot ASA V, een patiënt die zal komen te overlijden zonder de ingreep. ASA VI bestaat ook, maar dat geldt voor patiënten die hersendood werden verklaard, waarvan de organen worden verwijderd voor orgaandonatie. Hierbij moet ik wel vermelden dat patiënten niet altijd geclassificeerd kunnen worden a.d.h.v. de ASA-classificatie.

  1. ASA I: Een gezonde patiënt
    • Gezond, rookt niet, geen of minimaal alcohol gebruik.
  2. ASA II: Een patiënt met milde aandoeningen
    • Klinisch beeld: Roker, lichte aandoeningen die het dagelijks functioneren niet beperken, zwangerschap, obesitas, etc.
  3. ASA III: Een patiënt met ernstige aandoeningen.
    • Klinische voorbeelden: COPD, morbide obesitas, actieve hepatitis, etc.
  4. ASA IV: Een patiënt met levensbedreigende aandoeningen.
    • Klinische voorbeelden: Recente (< 3 maanden) CVA, shock, sepsis, etc.
  5. ASA V: Een patiënt die zal komen te overlijden zonder de ingreep.
    • Klinische voorbeelden: Gescheurde abdominale/thoracale aneurysma, zwaar lichamelijk trauma, etc.
  6. ASA VI: Een patiënt die hersendood werd verklaard, waarbij de organen worden verwijderd voor donatie doeleinden.



Bronnenlijst 

  1. Stap 2: Preoperatief anesthesiologisch onderzoek [Internet]. Richtlijnendatabase. [cited 1 February 2021]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perioperatief_traject/stap_2_preoperatief_anesthesiologisch_onderzoek.html

  2. van Klei WA, Moons KGM, Knape JTA, Grobbee DE, Rutten CLG. De korte preoperatieve gezondheidsbeoordeling zoals voorgesteld door de Gezondheidsraad in de praktijk niet bruikbaar [Internet]. ntvg.nl. 2001 [cited 1 February 2021]. Available from: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/2001121740001a.pdf

  3. Crul B, Rijksen P. Slechte preoperatieve risicoschatting [Internet]. Medisch Contact. 2011 [cited 1 February 2021]. Available from: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/slechte-preoperatieve-risicoschatting.htm

  4. Toetsingskader TOP (met stopmomenten) [Internet]. Mediservices. [cited 1 February 2021]. Available from: https://mediservices.nl/toetsingskader-top/

  5. Evaluatie en onderzoeken voor een operatie [Internet]. gezondheidenwetenschap.be. [cited 1 February 2021]. Available from: https://www.gezondheidenwetenschap.be/richtlijnen/preoperatieve-evaluatie

  6. ASA Physical Status Classification System [Internet]. American Society of Anesthesiologists. [cited 1 February 2021]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system