Peri-operatieve complicaties

Complicaties kunnen tijdens een operatie ontstaan, we spreken dan van peri-operatieve complicaties. Indien er na een operatie complicaties ontstaan, spreken we van Post-operatieve complicaties. Om het risico in te schatten van patiënten op complicaties tijdens het opereren, wordt de pre-operatieve risicoinschatting beoordeeld. Dit wordt onder andere gedaan middels de inspanningstolerantie.

Cardiovasculaire complicaties 
Etiologie

  • Pre-existente coronaire afwijkingen
  • Hartfalen
  • Diabetes
  • Nierinsufficiëntie 
  • Leeftijd >65 jaar
  • Mannen hebben een verhoogd risico dan vrouwen

Hypotensie
Perioperatieve hypotensie vergroot de kans op cardiale en renale complicaties en is geassocieerd met overlijden. Er is geen vaste definitie van perioperatieve hypotensie, wat het daadwerkelijk weergeven van de incidentie lastig maakt. De onderliggende oorzaak is leidend in de aanpak van perioperatieve hypotensie, samen met de co-morbiditeit van de patiënt. Er zijn verschillende oorzaken van hypotensie, waaronder:

  • Te lage cardiac output (bv. bij decompensatio cordis)
  • Elektrolytstoornissen  (bv. hypermagnesiëmie) 
  • Hypovolemie (bv. door ernstig bloedverlies of dehydratatie)
  • Sepsis
  • Venenocclusie 
  • Inspiratory Positive Pressure Ventilation (IPPV): dit is mechanische ventilatie tijdens de OK die zorgt voor een verminderde veneuze return.
  • Medicatie:
    • Alfa-2 agonisten (pre-operatieve medicatie): zorgt voor bradycardie en verminderde contractiliteit
    • Acepromazine (sedatie): zorgt voor verminderde contractiekracht en depressie van de sympathicus
    • Thiopenthal (inductie) : zorgt voor verminderde contractiekracht en perifere vasodilatatie
    • Propofol (inductie): zorgt voor verminderde contractiekracht en perifere vasodilatatie
    • Isofluraan (inhalatie-anesthetica): vasodilatatie, verminderde contractiekracht, negatief chronotroop
    • Opioïden (analgesie)

Hypertensie
Onbehandelde hypertensie tijdens anesthesie leidt tot een hoog risico op perioperatieve myocard infarct, decompensatio cordis of beroertes. Perioperatieve hypertensie kan voorkomen tijdens de inductie van de anesthesie en leidt to vasoconstrictie (sympathische stimulatie). Nadat de anesthesie is toegediend, kan er hypothermie en/of hypoxie ontstaan (sympathische stimulatie). Hypertensie kan ook het gevolg zijn van volume overload door te hoge perioperatieve vochttoediening. Indien de bloeddruk met meer dan 20% toeneemt, spreek je van hypertensief noodgeval (emergency), wat kan leiden tot acute orgaanschade. 

Ritmestoornissen
Intra-operatieve ritmestoornissen komen relatief vaak voor. Ongeveer 11% van de patiënten heeft perioperatief een abnormale hartslag of ritme.  Hieronder valt o.a. tachycardie (HR>100 bpm) en bradycardie (HR<60 bpm). De meeste intra-operatieve ritmestoornissen gaan vanzelf weer over en zijn klinisch niet relevant. Oorzaken van ritmestoornissen kunnen zijn:

  • Myocardinfarct of decompensatio cordis
  • Elektrolytstoornissen:
    • Hypokaliëmie (verlengt QT-tijd en kans op aritmie)
    • Hyperkaliëmie (geleidingsstoornissen, ventrikel tachycardie of –fibrilleren)
    • Hypomagnesiëmie (breed QRS-complex, atriumfibrillren)
    • Hypermagnesiëmie (geleidingsstoornissen, bradycardie)”
    • Hypocalciëmie (verlengt QT-tijd)
    • Hypercalciëmie (verkort QT-tijd, supra-ventriculaire aritmie)
  • Medicatie:
    • Negatief chronotrope medicatie (bv. bèta-blokkers of digoxine)
    • Opioïden (bradycardie)
    • Medicatie dat de QT-tijd kunnen verlengen (bv. methadone eb droperidol)
    • Lokale anesthesie
  • Intra-thoracale ingrepen (bij contact met cardiaal- of pulmonaal systeem). 

Stollingsproblemen
Preoperatief dient er een risicoschatting gemaakt te worden op trombi of bloedingsneigingen. Bij patiënten met een verhoogd risico op trombi dient er perioperatief gestart te worden met anticoagulantia. Bij grote ingrepen dient de preoperatief anticoagulantia gestaakt te worden. Perioperatieve stollingsstoornissen leiden tot hoge morbiditeit en mortaliteit. Mogelijke oorzaken van perioperatieve stollingsstoornissen:

  • Hypothermie
  • Metabole acidose
  • Pre-existente stollingsstoornis
  • Heamodilutie: door bloedverlies en vochttoediening in de vorm van NaCl
  • Hyperfibrinolyse: bij acute chirurgische ingrepen die gepaard kunnen gaan met ernstig bloedverlies (bv. CABG of levertransplantatie). 

Farmacotherapeutische interventies bij ernstig bloedverlies hebben als belangrijkste doel om de hemostase te herstellen en zodoende de bloeding te verminderen. Mogelijke farmacotherapeutische interventies zijn bijvoorbeeld toediening van erytrocytenconcentraat of trombocytenconcentraat. 

 

Pulmonale complicaties
Anesthesie kan voor patiënten met verminderde kracht van de ademhalingsspieren potentieel gevaarlijk zijn vanwege spierverslapping en postoperatieve problemen met ophoesten van slijm. De respiratoire functie kan verder verslechteren, hypoventilatie verergeren en retentie van luchtwegsecreties en aspiratie kunnen optreden. Complicaties zijn:

  • Sputum retentie
  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Respiratoire insufficiëntie
  • Bronchusobstructie
  • Aspiratie 

Etiologie
Onderstaande risicofactoren verhogen de kans op het ontwikkelen van perioperatieve pulmonale complicaties (PPC’s). 

  • Patiënt gerelateerde risicofactoren
    • Leeftijd > 60 jaar
    • COPD
    • Instabiel astma
    • OSAS
    • Hartfalen
    • Hoog-cervicale dwarslaesie
    • Slechte functionele status (totale of partiele afhankelijkheid)
    • Laag albumine gehalte (< 39 g/l)
    • Roken

Onderzoek
Indien het risico op PPC’s is vastgesteld, dient er aanvullend diagnostiek plaats te vinden. Bij een patiënt, die op basis van anamnestische gegevens zoals hoesten, sputum productie en dyspneu verdacht wordt van een pulmonaal probleem, dient aanvullend diagnostisch onderzoek plaats te vinden, dat minimaal bestaat uit een longfunctie-onderzoek. 

 

Allergische complicatie
Anafylaxie is een ernstige complicatie van anesthesie en een van de belangrijkste oorzaken van anesthesiegerelateerde mortaliteit.  Het kan optreden bij inductie of tijdens algemene verdoving. Symptomen kunnen zijn:

  • Plotselinge hypotensie tot shock
  • Acute luchtwegobstructie
  • Rode huiduitslag.

Etiologie
Oorzaken zijn vaak de meest voorkomende substanties die tot allergische reactie kunnen leiden:

  • Spierverslappers
  • Antibiotica
  • Pijnstillers
  • Latex
  • Chloorhexidine (ontsmetting huid) 

Behandeling
Een gestructureerde aanpak door een anesthesioloog in samenwerking met een allergoloog nodig om het oorzakelijk agens en mechanisme aan te tonen dan wel uit te sluiten. Hiervoor kan bijvoorbeeld de huidtest en bloedonderzoek (CAPtest) uitgevoerd worden.

 

Metabole complicaties
Bij veroudering wordt de niermassa kleiner en verminderen de renale doorbloeding en de glomerulaire filtratie, waardoor het klarend en concentrerend vermogen van de nier afneemt. De belangrijkste perioperatieve risico’s zijn:

  • Volumeoverbelasting
  • Elektrolytstoornissen
  • Stapeling van renaal geklaarde geneesmiddelen (digoxine, morfine, pancuronium en rocuronium)

Er bestaat een verhoogd risico op acuut nierfalen bij gebruik van NSAID’s, antibiotica en diuretica, vooral bij hypovolemische patiënten.

 

Bronnenlijst

  1. Steadman J, Catalani B, Sharp C, Cooper L. Life-threatening perioperative anesthetic complications: major issues surrounding perioperative morbidity and mortality. Trauma Surgery & Acute Care Open. 2017;2(1):e000113.

  2. Herman A. HYPOTENSIE TIJDENS DE ANESTHESIE VAN EEN GERIATRISCHE PATIËNT [Internet]. Libstore.ugent.be. 2014 [cited 30 April 2021]. Available from: https://libstore.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/165/354/RUG01-002165354_2014_0001_AC.pdf

  3. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2021 [cited 30 April 2021]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/arrhythmias-during-anesthesia

  4. Innerhofer P, Kienast J. Principles of perioperative coagulopathy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2010;24(1):1-14.

  5. Diagnostische en farmacotherapeutische opties bij acuut ernstig bloedverlies | Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde [Internet]. Ntvg.nl. 2021 [cited 30 April 2021]. Available from: https://www.ntvg.nl/artikelen/diagnostische-en-farmacotherapeutische-opties-bij-acuut-ernstig-bloedverlies/icmje

  6. Peroperatieve anafylaxie [Internet]. Uzleuven.be. 2021 [cited 30 April 2021]. Available from: https://www.uzleuven.be/nl/peroperatieve-anafylaxie#:~:text=De%20meest%20voorkomende%20symptomen%20van,Rode%20huiduitslag%20of%20netelroos

  7. Blommers E. Perioperatieve zorg voor de oudere patiënt | Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde [Internet]. Ntvg.nl. 2021 [cited 30 April 2021]. Available from: https://www.ntvg.nl/artikelen/perioperatieve-zorg-voor-de-oudere-patiënt/volledig

  8. Anesthesiologie.nl. 2021 [cited 30 April 2021]. Available from: https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/KD_RL_Preventie_pulmonaal_belaste_patient_2012.pdf