Anesthesietechnieken

Voor een operatie of interventie zijn er over het algemeen drie verschillende technieken:

  • Algehele anesthesie: narcose/sedatie (bewusteloosheid) + analgesie (pijnstilling) + paralyse (spierverslapping). Eventueel in combinatie met locoregionale techniek.
  • Locoregionale anesthesie: injectie van lokaal anestheticum rondom een bepaalde zenuw of zenuwplexus waarbij een verzorgingsgebied van een zenuw of zenuwplexus ongevoelig wordt gemaakt voor (chirurgische-) prikkels of bij chronische pijn. Dit kan in combinatie met sedatie. Enkele voorbeelden zijn:
    • Neuraxiale blokkades
      • Spinaal: in de spinale ruimte: met naald door het ligament flavum en de duramater 
      • Epiduraal lumbaal (figuur 1) of thoracaal: met de naald tussen het ligament flavum duramater
    • Perifere zenuwblokkades:
      • Bovenste extremiteiten: interscaleen (figuur 2), supraclaviculair, axillair
      • Onderste extremiteiten: femoralis, poplitea en ischiadicus
    • Lokale anesthesie:
      • Topicaal: bij kinderen voor infuusprikken (EMLA, Rapydan pleisters)
      • Oppervlakkig: excisies aan neus en oor (lidocaïne/cocaïne)
      • Lokale infiltratie anesthesie (LIA): wondinfiltratie
      • Contra-indicaties: onvoldoende coöperatieve patiënt, lokale infectie, stollingsstoornis (relatief), neuropathie/ al bestaande zenuwschade (relatief).

Figuur 1: lumbaalpunctie vanaf de mediaallijn

Figuur 2a: interscaleen zenuwblokkade

Figuur 2b: interscaleen zenuwblokkade echografisch gestuurd vanaf de plexus brachialis. ASM: anterior scalene muscle; MSM: middel scalene muscle; SCM: muscularis sternocleidomastoideus; N: plexus brachialis zenuwen

Bron: Morgan G, Mikhail M, Murray M, Kleinman W, Nitti G, Nitti J et al. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill

 

  • Sedatie: voor interventies (bijvoorbeeld gastroscopie of repositie geluxeerde schouder) waarbij patiënt  minder diep slaapt, zelfstandig kan ademen en kan soms nog opdrachten uitvoeren en bewegen. 
    • Contra-indicaties: niet nuchter, reflux, obesitas, OSAS, cardiaal/pulmonaal belast.

Welk techniek er wordt gebruikt is afhankelijk van verschillende factoren:

  • Type ingreep
  • Lichamelijke conditie: inspanningstolerantie, BMI, mallampati, nekmobiliteit, mondopening
  • (Anesthesiologische) Voorgeschiedenis, allergie, antistolling, reflux
  • Post-operatieve bestemming
  • Wensen van de patiënt

 

Klinisch beeld
Van wakker tot adequate anesthesie zijn er 4 stadia beschreven door Guedel: 

  1. Sedatie: de patiënt slaapt, ademt zelfstandig, alle reflexen intact
  2. Excitatie: snellere en oppervlakkige ademhaling + onwillekeurige bewegingen. Ogen naar boven en naar buiten gedraaid en pupillen wijd. In dit stadium kunnen prikkels apneu, laryngospasme, braken, hypertensie en tachycardie veroorzaken
  3. Chirurgisch stadium: ademhaling rustiger, de pupillen nauwer en de ogen recht.
  4. Toxisch stadium: sterke onderdrukking ademhalingen en circulatie zijn sterk zonder correctie en ondersteuning zal de patiënt overlijden

 

Benodigdheden

  • Algehele anesthesie: intraveneuze toegang en monitoring door middel van een ECG, pulsoximetrie, capnografie, niet-invasieve bloeddrukmeting, inspiratoire zuurstof- en eventueel dampconcentratie en parameters van de beademingsmachine zoals beademingsdruk en ademvolumina, temperatuur, urineproductie en bij verslapping train-of-four meting (TOF).
  • Locoregionale anesthesie: intraveneuze toegang en monitoring door middel van een ECG, pulsoximetrie, niet- invasieve bloeddrukmeting en echografie bij perifere zenuwblokkades. Eventueel anxiolyticum (midazolam) vooraf.
  • Sedatie: intraveneuze toegang en monitoring door middel van ECG, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddrukmeting, capnografie en zuurstofbril.

 

Behandeling

  • Algehele anesthesie
    • Pre-oxygenatie via kapje met 100% zuurstof. Gevold door toediening analgetica, hypnotica en eventuele relaxantia. Patiënt in diepe slaap en wordt mechanische beademt via een endotracheale tube of larynxmasker (geen verslapping, ligt boven stembanden).
    • Anesthetica/hypnotica: 
      • Dampvormig: Lachgas (N2O), Sevofluraan, Isofluraan, Desfluraan
      • Intraveneus: Propofol, S-ketamine, Midazolam, Thiopental, Etomidaat
    • Analgesie:
      • Opiaten: Remifentanil, Sufentanil, Fentanyl
      • Paracetamol 
      • NSAID: Metamizol, Diclofenac, Ibuprofen
      • Multimodaal: Lidocaïne + S-ketamine 
    • Relaxantia/spierverslapping:
      • Depolariserend: succinylcholine 
      • Niet-depolariserend: rocuronium, atracurium
    • Voordeel: goede analgesie en amnesie
    • Bijwerkingen (10%): post-operatieve misselijkheid en braken (PONV), keelpijn, duizeligheid, rillen, jeuk, hoofdpijn, stijfheid, urineretentie, verwardheid.
    • Complicaties: allergie op medicatie, gebitsschade, zenuwbeklemming door positionering, post-operatief delier.

 

  • Locoregionale anesthesie: 
    • Lokale anesthetica:
      • Esters: cocaïne
      • Amides: Lidocaïne, Ropivacaïne, Bupivacaïne
    • Eventueel in combinatie met opiaat, adrenaline of met glucose (bupivacaïne hyperbaar, bij spinale anesthesie). De concentratie van de medicatie bepaald die intensiteit van het blok, de hoeveelheid bepaalt hoe groot gebied wordt verdoofd. 
    • Voordeel: relatief weinig anesthetica nodig voor verdoving van groot gebied, reductie opiaatgebruik, niet suf/slaperig
    • Bijwerkingen (1:10): hematoom/irritatie, onvoldoende verdoving, urineretentie of post-spinale punctie hoofdpijn (epiduraal/spinaal)

 

  • Sedatie: oraal, rectaal en intraveneus. Vaak intraveneus, geen first-pass effect. Aan de hand van titratie door sedationist/anesthesist of via Target-controlled infuuspomp (TCI). (2)
    • Midazolam: een benzodiazepine met een sederend functie en anxiolyse dat werkt binnen <1-2.5min. Dosis is 1-2.5mg intraveneus en heeft een lange werkingsduur. Het antidotum is flumazenil.
    • Propofol: intraveneuze sedativa en hypnotica dat werkt binnen 1 min voor enkele minuten. Gedoseerd in 0.5-4mg/kg/hr met een eventuele intermitterende bolus van 10-20mg.
    • Alfentanil: een kortwerkend opiaat van minder dan 1-2min in de dosis 0.1-0.5mg tot wenselijk effect. Het is ongeveer 10-20 min werkzaam. Het antidotum is naloxon.
    • Remifentanil: een ultra kortwerkend opiaat van minder dan 1-2min dat onafhankelijk van hoeveelheid binnen 5-10min uitgewerkt is. De dosis is 1.5-6mcg/kg/hr.

 

Bronnenlijst

  1. Soorten anesthesie | Ik krijg een operatie of onderzoek | Anesthesiologie | Anesthesiologie.nl [Internet]. Anesthesiologie.nl. 2020 [cited 2 November 2020]. Available from: https://www.anesthesiologie.nl/over-anesthesiologie/ik-krijg-een-operatie-of-onderzoek/soorten-anesthesie/

  2. Hennis P. Leerboek anesthesiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2018.

  3. [Internet]. Anesthesiologie.nl. 2020 [cited 2 November 2020]. Available from: https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/Keuzehulp_Anesthesiologie_2020_NVA_PFN.pdf

  4. Morgan G, Mikhail M, Murray M, Kleinman W, Nitti G, Nitti J et al. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill;.